07 Jul 10 Éxito de público en el XVII Curso Internacional de Cirugía Plástica y Estética de Clínica Planas

Como os anunciaba en un post anterior, entre el  16 y el 19 de junio, la Clínica Planas acogió el XVII Curso Internacional de Cirugía Plástica y Estética de Clínica Planas, un gran foro de intercambio de conocimientos para cirujanos plásticos. La solidez de este curso, ha quedado nuevamente avalada por el éxito de participación, puesto que se alcanzaron los 300 participantes. En esta edición se trataron, entre otros temas, avances en cirugía reconstructiva, cirugía estética facial, cirugía mamaria y cirugía del hombre.

Durante cuatro días, la Clínica Planas reunió a cirujanos de prestigio internacional, procedentes de países europeos como Francia (Dr. Gilbert Aiach, Dr. Pierre Bouhanna y Dr. Gary F. Horn); Bélgica (Dr. Stan J. Monstrey); Italia (Dr. Giovanni Botti y Dr. Domenico de Fazio); Alemania (Dr. Axel-Mario Feller) y Austria (Dr. Rafic Kuzbari); así como profesionales de Estados Unidos (Dr. Mark Gorney, Dr. Glen W. Jelks y Dra. Julia Terzis);  México (Dr. José Guerrero Santos) y Australia (Dr. Bryan Mendelson). También hay que destacar la participación del Dr. Rafael de la Plaza Fernández, quien impartió la Ponencia Magistral Jaime Planas sobre cirugía estética facial.

Desde este post, quisiera agradecer a todos ellos sus aportaciones en las sesiones teóricas. Durante el primer día, pudimos seguir las ponencias que abordaron las innovaciones en rinoplastia y cirugía mamaria. Asimismo, pudimos seguir en directo, desde el Auditorio de la Clínica Planas, una rinoplastia secundaria realizada por el Dr. Gilbert Aiach y un aumento mamario con grasa a cargo del Dr. Domenico de Fazio.

La segunda jornada se dedicó a la cirugía reconstructiva y pudieron seguirse dos intervenciones: una reconstrucción de la pared abdominal que dirigió el Dr. Rafic Kuzbari y una vulvoplastia que realizó el Dr. Stan J. Monstrey. En la tercera jornada las sesiones teóricas se centraron en la cirugía facial y las operaciones que los asistentes pudimos seguir  en directo fueron una blefaroplastia que practicó el Dr. Glen W. Jelks y un lifting facial que realizó el Dr. Bryan Mendelson.
El curso se cerró con una sesión dedicada a la cirugía estética del hombre (microinjertos capilares e implantes pectorales), y pudo asistirse a un implante pectoral que practicó el Dr. Gary F. Horn.

Tan sólo deciros que desde la Clínica Planas ya se calientan motores para la próxima edición prevista para 2012.

Sesión en el Auditorio de la Clínica Planas

Un momento de la exposición del Dr. Glen W. Jelks

Un momento de mi intervención en el Curso

Acompañado por los doctores Glen W. Jelks y Domenico de Fazio

Foto de familia con el doctor Rafael de la Plaza Fernández (en el centro de la imagen)

Tags: "Domenico de Fazio", "Glen W.Jelks", "Rafael de la Plaza Fernández", cirugía estética, cirugía plástica, Clínica Planas, Jorge Planas

21 Jun 10 Antiaging, la cirugía plástica interna

¿Sabemos realmente nuestra edad? No se trata de una pregunta baladí. Nuestra edad cronológica no siempre está en sintonía con nuestra auténtica edad biológica, la que viene condicionada por el desgaste que ha sufrido nuestro organismo a lo largo de la vida. Por ello es importante cuidar nuestro estilo de vida y los programas antiaging son una buena herramienta para envejecer de la manera más saludable. Precisamente me preguntaron sobre ello hace una semana para una información emitida por Informativos Telecinco el pasado 12 de junio. Como explico en la entrevista que me hicieron, los programas antiaging son el equivalente de una cirugía plástica interna para ayudar al organismo a que las células envejezcan lo más lentamente posible.

La alimentación y el ejercicio físico son algunos de los factores clave para mejorar nuestra calidad de vida, pero es imprescindible que se sigan programas personalizados. Desde la Clínica Planas y Planas Day contamos con un departamento específico que dirigen los doctores Manuel Sánchez y Julián Bayón. Desde este departamento se contemplan todos los ámbitos que influyen en el proceso de envejecimiento y el paciente se somete a pruebas bioquímicas que se relacionan con el estrés oxidativo, los factores de protección cardiovascular, valores inmunológicos, hormonales y genéticos, así como a pruebas funcionales de perfil físico-atlético, nutricional y psicológico.

Con estas y otras pruebas se determina el plan de salud personalizado. Cabe destacar que existen tres modalidades de programa: un Plan Antiaging de Iniciación, un Plan Antiaging Advanced y un Programa Antiaging Gold que incluye un estudio genético con biochip de ADN para detectar la vulnerabilidad a padecer ciertas enfermedades asociadas al envejecimiento.

Yo mismo puedo afirmar que sigo un plan antiaging con el que he adoptado nuevos hábitos de alimentación que completo con unos suplementos nutricionales personalizados y sigo un entrenamiento físico. Los resultados son muy satisfactorios y, por este motivo, encomiendo a todos los que quieran envejecer de manera saludable que sigan un programa antiaging.

Podéis acceder a la noticia emitida por Informativos Telecinco desde el canal de  Clínica Planas en Youtube. Para ello, sólo tenéis que abrir el siguiente enlace:

http://www.youtube.com/watch?v=tPRugo59Et0

Os invito a que visitéis el nuevo canal Youtube donde encontraréis las últimas apariciones en medios televisivos y otros materiales audiovisuales que pueden ser de vuestro interés.

Tags: "antiaging", "Telecinco", Clínica Planas, Jorge Planas, Planas Day

07 Jun 10 Un gran avance para tratar las cicatrices queloideas: cirugía y braquiterapia

Uno de los caballos de batalla que siempre hemos tenido los cirujanos plásticos han sido las cicatrices que pueden cuestionar el éxito de una intervención y, lo que es más importante, pueden mermar la satisfacción del paciente por el resultado de la operación. Hay personas que desarrollan cicatrices hipertróficas o queloideas. Los queloides son cicatrices patológicas que crecen como una masa roja y abultada extendiéndose fuera de los límites de la propia cicatriz.

Por ello, quisiera felicitar desde este blog al Dr. Javier Bisbal, miembro del equipo médico de la Clínica Planas, por su aportación al mundo de la cirugía plástica con una nueva técnica para tratar los queloides. La técnica implantada por el doctor Bisbal combina el tratamiento quirúrgico de la cicatriz con una posterior aplicación de braquiterapia.

Precisamente, la técnica de braquiterapia consigue controlar la proliferación excesiva de tejido cutáneo característica de los queloides, originada por un desequilibrio entre las diferentes enzimas que intervienen en el proceso de cicatrización. La braquiterarapia es una técnica que permite introducir la fuente radiactiva a través de un catéter colocado bajo la sutura del queloide extirpado. Para heridas complejas que no permiten la colocación del catéter, el doctor Bisbal también propone la aplicación de radioterapia externa  con electrones de baja energía.

Según explica el doctor Bisbal, los 48 casos que han participado en el estudio para probar la eficiencia del tratamiento demuestran que, con la técnica combinada de cirugía y braquiterapia, mejora el aspecto, el tamaño, la dureza, el color y la tendencia expansiva del queloide. 

Para conocer los detalles de la técnica desarrollada por el Dr. Javier Bisbal, os invito a leer su artículo publicado en la revista Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana: “Tratamiento combinado de los queloides mediante cirugía y braquiterapia” 

Queloides múltiples en oreja producidos por peercing

Resultado tras intervención quirúrgica y braquiterapia

Resultado tras 8 meses de tratamiento

Tags: braquiterapia, cicatrices, cirugía plástica, Clínica Planas, Doctor Javier Bisbal, Javier Bisbal, queloides

25 May 10 El almacenamiento de células madre obtenidas de grasa de liposucción ya es una realidad con Cryo-Lip

Estoy especialmente orgulloso de poder comunicar en este blog un nuevo avance para la consolidación de la técnica Lipo-Save de almacenamiento de células madre obtenidas a partir de la grasa extraída de una liposucción, de la que ya os hablábamos en el siguiente  post:

 http://jorge-planas.clinicaplanas.com/2008/10/27/clinica-planas-primer-centro-a-nivel-mundial-que-valida-el-protocolo-de-almacenamiento-de-celulas-madre-obtenidas-de-la-grasa-de-liposuccion/

Si entonces os anunciaba la validación del protocolo para el almacenamiento de estas células madres extraídas del tejido adiposo, hoy os puedo explicar que el pasado 21 de mayo presentamos en Bruselas (Bélgica) la introducción europea de Cryo-Lip.

Cryo-Lip es un nuevo servicio de Cryo-Save, el  principal banco de células madre de Europa, que permite la recogida, procesamiento y almacenamiento de una mezcla enriquecida de células madre adultas de liposucción aspirada (tejido adiposo que normalmente se desecha).
Cabe recordar que todos los tejidos del cuerpo humano contienen células madre, pero el tejido adiposo (grasa) es el que contiene mayor cantidad y su extracción resulta menos agresiva para el paciente. A partir de hoy lo que empezó como un sueño ya es una realidad.  Todas aquellas personas que no hayan tenido la oportunidad de almacenar su cordón umbilical en el momento de su nacimiento, podrán almacenar las células madre mesenquimales obtenidas de la grasa de una liposucción.

En la sede de los laboratorios de Cryo-Save en Bruselas, donde se crionizarán las células, realizamos la presentación mundial en una rueda de prensa en la que también estuvieron resentes el Dr. Henk Snyman, director general de Cryo-Lip; Colin McGuckin, profesor del Cell Therapy Research Institute (Lyon);  y Marco Gasparotti, profesor de ARS Medica (Roma).

Henk Snyman destacó que el servicio Cryo-Lip sólo estará disponible inicialmente en Europa y lo ofrecerán médicos cualificados, con experiencia en procedimientos de liposucción y que hayan establecido un programa de formación bajo los auspicios del Panel asesor de Cryo-Lip.
Como presidente del Panel asesor de Cryo-Lip, estoy convencido de que las células madre derivadas de adipocitos desempeñarán una importante función en el futuro de la medicina regenerativa.

Profesional de los laboratorios de Cryo-Save trabajando la técnica Cryo-Lip

Tanque para la crionización de células madre siguiendo la técnica Cryo-Lip

Profesional de los laboratorios Cryo-Save trabajando en un tanque de crionización

Tanques de crionización de los laboratorios Cryo-Save

Momento de la Rueda de Prensa. A mi izquierda, el profesor Marco Gasparotti

Atendiendo a los medios de comunicación en la presentación mundial de Cryo-Lyp

Tags: células madre, Colin McGuckin, crionización, Cryo-Lip, Cryo-Save, Henk Snyman, Jorge Planas, liposucción, Marco Gasparotti

17 Nov 09 Utilización de Integra® en Rinoplastia

Relleno Integra® en rinoplastia es una nueva técnica que desarrollé y que utilizo desde hace dos años que permite reconstruir una nariz al regenerar la dermis (capa profunda de la piel del propio paciente) dando forma deseada a la nariz al permitir incrementar el tamaño y/o modificar el ángulo naso frontal en los casos de narices hundidas, orientales o africanas e incluso en caballetes deprimidos por cirugías anteriores no exitosas o por traumatismos.

Desde la Clínica Planas, único centro español en el que actualmente se realiza la técnica, realizo la reconstrucción de nariz a través del Relleno Integra®.

Llevo investigando desde 2007 en la utilización de Integra® en Rinoplastia y gracias a este proceso de investigación hemos abierto nuevas líneas de trabajo en el campo de la rinoplastia. Personalmente he aplicado esta técnica a más de 50 pacientes en el último año consiguiendo excelentes resultados estéticos.

La técnica

La técnica consiste en la aplicación de una lámina de regenerador dérmico en el interior de la nariz para que ésta genere mayor grosor de la dermis en el lugar dónde se ha colocado, permitiendo así, en los casos que se requiere, incrementar el tamaño del dorso de la nariz y/o modificar el ángulo naso frontal.
La ventaja que nos ofrece la utilización de este material, constituido por una lámina de matriz porosa de fibras de colágeno y glicosaminoglicanos, es que a través de esta sustancia se consigue la regeneración de la dermis del propio paciente ya que no es un material extraño.

Se trata de una matriz que se reabsorbe al mismo tiempo que genera la propia dermis del paciente, quedando reemplazada en 41 días. Durante este proceso el paciente no aprecia ningún cambio en la forma de la nariz manteniéndose siempre el resultado obtenido con la cirugía.
Además hay que destacar que la dermis neoformada actúa como un relleno consiguiendo la forma deseada de la nariz y evitando los efectos secundarios de los materiales que se utilizaban anteriormente con el mismo propósito.

Antes, en este tipo de intervenciones, utilizábamos cartílago del propio paciente con el inconveniente de la posible visualización de los bordes del injerto, la reabsorción parcial y en algunos casos un leve desplazamiento. A través de esta nueva técnica, utilizando la lámina de regeneración dérmica, se evitan estos inconvenientes y se consiguen resultados más uniformes tanto a la vista como al tacto.
Esta técnica la presenté en octubre de 2008 en el Congreso de la EASAPS como innovación en el campo de la rinoplastia, siendo seleccionada para representar a España en la sección “Best of Europe in Aesthetic Surgery”.

Personalmente considero que la utilización de integra en este tipo de intervenciones se configura como una herramienta más para que el cirujano plástico pueda conseguir lo que siempre persigue, la excelencia en los resultados.

Además, esta innovación es relevante por ser un tratamiento definitivo que se realiza en una sola sesión y que ofrece unos excelentes resultados que podemos percibir desde el primer día.
Respecto al perfil del paciente para el que resulta aconsejable esta nueva técnica la recomendamos a quienes quieran aumentar el tamaño de la nariz y modificar el ángulo naso frontal en narices orientales, africanas, caucásicas, o con el caballete hundido por traumatismos o por cirugías anteriores no exitosas. También en personas en las que la piel es especialmente fina.

08 Jun 09 AUMENTO MAMARIO CON GRASA DE LA PROPIA PACIENTE

La Lipoestructura o Lipofilling es una técnica que se viene utilizando desde hace 15 años en varias localizaciones del cuerpo.
La técnica consiste en extraer grasa de zonas donde hay exceso de volumen graso e inyectar la grasa en zonas que requieren un aumento de volumen.

Es muy importante la técnica de implantación de la grasa para asegurar que la misma sobreviva en la zona implantada y mantenga el volumen conseguido. Para ello la grasa extraída tiene que ser previamente centrifugada, con lo que podremos después separar la grasa que no ha sido traumatizada del aceite que ha salido del interior de células con el muro celular fragmentado y de los restos de sangre extraídos.
Así podremos inyectar la grasa pura con posibilidad de sobrevivir como un injerto.

Desde hace más de 15 años esta técnica la hemos venido utilizando los cirujanos plásticos para aumento de glúteos, aumento de mentón, aumento de pómulos, corrección de depresiones corporales, corrección de deformidades por pérdida de tejidos después de accidentes o resecciones de tumores.

Desde hace 8 meses la vengo utilizando también en aumento mamario en sustitución de las prótesis mamarias en casos seleccionados.
Las VENTAJAS de utilizar grasa de la propia paciente en lugar de prótesis de mama son varias:
1. Se evitan las posibles complicaciones que puedan dar las prótesis (contractura capsular o endurecimiento del pecho, posible rotura del implante, posible pérdida de sensibilidad de alguna parte de la mama).
2. Se evita la cicatriz en la mama ya que la grasa se introduce mediante la inyección de la misma.
3. Intervención completamente indolora en las mamas.
4. Se consigue, además de una mejora estética del pecho al aumentar su volumen, también una mejora estética del resto de la silueta al haber sido realizada la extracción del exceso de grasa en otras partes del cuerpo.
5. Material autólogo, o sea grasa de la propia paciente que no puede dar ningún problema de rechazo ni incompatibilidad.
6. Tacto y aspecto muy natural.

Para realizar esta intervención se precisa que el paciente tenga grasa sobrante en otra parte de la silueta corporal.
El único inconveniente de esta técnica es que no se puede realizar un gran aumento de volumen de las mamas, pudiendo máximo aumentar una o dos tallas de copa.
La inyección de grasa purificada en el seno no modifica en absoluto el riesgo de cáncer de mama según los datos disponibles actualmente. Pueden aparecer calcificaciones benignas que en manos de un radiólogo experto y con un monógrafo de calidad, son fácilmente distinguibles de las calcificaciones sospechosas por su forma y localización.
Pueden aparecer quistes oleosos, que son benignos, pero en ocasiones son palpables o pueden requerir una punción para evacuarse.

De todos modos, y para evitar sorpresas innecesarias, se recomienda un control mamográfico estricto los primeros años con la intención de documentar claramente la aparición de dichas imágenes y evitar confusiones en el futuro:
- Primera mamografía a los 9-12 meses de la intervención quirúrgica.
- Seguimiento cada 6 meses los 2 años posteriores a la primera mamografía.

Fotos de Antes y Despues

20 Apr 09 Supramicrocirugía del linfedema – Scanner canales linfáticos

La semana pasada, los investigadores del M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, presentaban los resultados de un análisis prospectivo que habían llevado a cabo tras someter a 20 pacientes con cáncer de mama con linfedema en el brazo a una técnica de supermicrocirugía conocida como bypass linfático venular.

Los resultados del análisis prospectivo, presentados el pasado martes en la 88 Reunión Anual de la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos, demuestran que el 39% de las pacientes han experimentado una reducción de líquido linfático en el brazo inflamado.

Para tratar esta misma patología y en una línea similar de investigación, desde la Clínica Planas aplicamos la microcirugía del linfedema desde hace 1 año. Nuestro interés en la técnica, y en el desarrollo de la misma, nos llevó a invitar al reconocido experto japonés Isao Koshima a la XVI edición del Curso Internacional de Cirugía Plástica y Estética para que presentara las distintas aplicaciones de la supramicrocirugía para tratar el linfedema.
Koshima presentó esta técnica, apenas conocida en España, que permite corregir el linfedema, un efecto secundario que se dan en un 20% de las pacientes que han sufrido una mastectomía tras padecer un cáncer de mama y que generalmente causa la hinchazón del brazo.
La supramicrocirugía del linfedema tiene por objetivo sustituir a los tradicionales masajes linfáticos por una solución más definitiva que consiste en derivar los vasos linfáticos obstruidos a otros vasos sanguíneos subdérmicos.
Este procedimiento quirúrgico, impulsado por el doctor Koshima desde la Universidad de Tokio, es por ahora el único que permite corregir esta patología y que ayuda a prevenir su desarrollo en mujeres mastectomizadas. En la actualidad, la Clínica Planas somos uno de los 30 centros en todo el mundo que realizamos esta práctica.

Última tecnología en el tratamiento del linfedema
A partir de una larga estancia en Japón, el reconocido cirujano plástico especializado en cirugía reparadora y microcirugía de la Clínica Planas, Dr. Jaume Masià, conoció las últimas tecnologías y técnicas empleadas en el tratamiento del linfedema de la mano del prestigioso cirujano japonés especializado en la supramicrocirugía de linfedema, el Dr. Isao Koshima.
Al llegar a la Clínica Planas, el Dr. Masià además de importar la técnica nos transmitió la necesidad de incorporar un innovador scanner de diagnóstico, el PDE PHOTODYNAMIC EYE, que permite detectar los canales linfáticos, hasta ahora casi imposibles de localizar, para diagnosticar y tratar el linfedema. Conscientes de las posibilidades que aporta esta tecnología a los pacientes de linfedema decidimos adquirir uno, siendo el primer centro de Europa en disponer de esta puntera tecnología.
Personalmente considero que esta técnica revoluciona el presente y futuro del tratamiento del linfedema ya que hasta el momento los canales linfáticos eran prácticamente imposibles de ubicar por su carácter y dimensiones microscópicas y esta tecnología nos permite realizar un diagnostico y posterior tratamiento a un nivel de precisión mucho mayor.

¿Qué es un Linfedema?
Se trata de un bloqueo del sistema linfático, que deja de funcionar con normalidad por el exceso de fluido en los vasos linfáticos. Esta acumulación de proteína en los tejidos causa un exceso de flujos que se manifiesta en forma de una hinchazón crónica en una o varias partes del cuerpo.
A menudo se considera que el linfedema se da solamente en brazos y piernas, no obstante otras regiones del cuerpo como los genitales pueden presentarlo debido a diferentes patologías.
El linfedema tiene además otros efectos sobre el paciente: disminuye su movilidad, sensación de pesadez, causando un empeoramiento del estado físico y una disminución en la calidad de vida del paciente.

26 Oct 08 UTILIZACIÓN DE INTEGRA EN RINOPLASTIA

 

Este fin de semana ha transcurrido en Madrid el I Congreso  de la European Association of Societies of Aesthetic Plastic Surgery (EASAPS) (www.easaps-madrid2008.com). 

Nos hemos encontrado colegas y cirujanos plásticos de diversos países, lo cuál ha permitido intercambiar y compartir opiniones y experiencias diversas dentro de nuestra especialidad médica.

EASAPS está integrada, por el momento, por las Sociedades de Cirugía Estética Plástica Francesa (SOFCEP), Británica (BAAPS), Alemanas (DGÄPC y VDÄPC), Suiza (SGPRAC), Italiana (SICPRE) y Española (AECEP). Las sesiones científicas estuvieron dedicadas exclusivamente a técnicas relacionadas con la Cirugía Plástica mediante comunicaciones, mesas redondas, conferencias y la sección denominada “Best of Europe in Aesthetic Surgery” donde tuve el honor de que mi ponencia, “Utilización de Integra® en Rinoplastia”, fuera una de las elegidas para representar a España en esta sección. En ella expuse los resultados de intervenciones que he realizado utilizando esta nueva técnica, usando el íntegra como material de relleno para incrementar el tamaño, cambiar la forma del dorso nasal y/o modificar el ángulo naso frontal.

La ventaja de la utilización de este material, constituido por una lámina de matriz porosa de fibras de colágeno y glicosaminoglicanos, es que proporciona una estructura para la regeneración de tejido dérmico autólogo.

Creemos que el regenerador dérmico es un excelente material de relleno frente a otros ya que se reabsorbe totalmente, siendo sustituido por dermis del propio paciente. El mecanismo de acción no es reemplazar, sino ayudar al desarrollo de tejido propio con lo que evita la posible intolerancia al no actuar como un cuerpo extraño. El volumen permanece en el tiempo y no es necesaria la sobrecorrección.

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24 Jan 05 Tratamiento de la Contractura Capsular Periprotésica

Dr. Jorge Planas

Una de las complicaciones más frecuentes del aumento mamario con inclusión de prótesis es la contractura capsular. Dicha contractura es el engrosamiento de la cápsula periprotésica de fibrina, que forma el organismo alrededor de la prótesis y que provoca un endurecimiento en el tacto de la mama. Cuando el grado de contractura es severo, puede incluso alterar la forma de la mama.
Los aspectos etiológicos de la contractura capsular que experimentan los implantes mamarios son multifactoriales y permanecen inciertos. Aunque la utilización de implantes de superficie rugosa ha disminuido el porcentaje de contractura, esta aun ocurre. Esta complicación esta cifrada alrededor del 5% de los casos de aumento mamario en la literatura mundial. La contractura puede ocurrir uni o bilateralmente, a partir de semanas o hasta anos después de la cirugía, desarrollándose con varios grados de gravedad, a menudo de modo asimétrico.
La mejora del diseño de los implantes, materiales de relleno y coberturas de superficie, ha contribuido a la reducción del numero de contracturas posquirúrgicas. Del mismo modo, variaciones técnicas de la posición quirúrgica del implante y diversas administraciones de medicamentos han sido recomendadas para la prevención de ls contracturas capsulares. Aunque se han obtenido resultados significativos reduciendo el porcentaje de contracturas el riesgo todavía existe.

HISTOLOGÍA DE LA CÁPSULA
Ante la inclusión de un cuerpo extraño dentro del organismo, este tiene tres mecanismos de acción: su destrucción, su expulsión o su aislamiento. Ante la imposibilidad de destruir o expulsar el implante el organismo activa el mecanismo de aislamiento, creando a los pocos días de la colocación del implante una cápsula de fibrina alrededor del mismo.
La histología de la cápsula periprotésica, contracturada o no, incluye múltiples elementos celulares que son dinámicos en presentación y numero, en función del tiempo, las características del implante y, por supuesto, de la respuesta particular del receptor.
Para describir los elementos más comunes en la histología capsular se han ideado múltiples modelos de investigación, en la mayoría de los cuales se concluye que después de la colocación del implante hay una reacción de cuerpo extraño, con todos los elementos celulares característicos, es decir, polimorfo nucleares, macrófagos, linfocitos, ocasionalmente eosinofilos y células gigantes multinucleadas, asimismo fibrina y fibroblastos. Se ha descrito que a los tres días ya se puede distinguir una cápsula bien desarrollada de donde algunos elementos celulares iniciales van desapareciendo y otros van adquiriendo mayor presencia e importancia, tal es el caso de fibroblastos, miofibroblastos, histiocitos y tejido conectivo.
Una vez establecida la cápsula se describe un patrón morfológico básico que incluye una capa interna fibrosa, macrofásica – histiocítica, adyacente a la prótesis y no necesariamente adherida a esta, que se continua con una capa fibrosa más o menos gruesa, constituida por fibroblastos, pocos núcleos y abundantemente colágeno. Sobre este patrón común se agregan otros elementos formes, que varían según los distintos reportes y trabajos de investigación.
En un reciente trabajo de investigación se evaluaron histológicamente una serie larga de cápsulas encontrando inflamación i aguda o crónica) en el 30% y fibrosis, en el 92%. La presencia de vacuolas sugestivas de partículas de silicona se identifica en el 70% de las cápsulas. Histiocitos aparecen en el 71% de los casos y células gigantes en el 16%. La metaplasia sinovial se identifica en el 40% de las cápsulas, decreciendo su porcentaje de aparición cuanto más tiempo pasa desde la inclusión del implante”. En una revisión histológica, comparando las cápsulas periprotésicas resecadas a diferentes pacientes con contractura unilateral, Gayou observó que las cápsulas contracturadas tenían mayor presencia celular por un incremento de los fibroblastos. También evidencio que no había ninguna relación entre la firmeza de la cápsula y la presencia de partículas de silicona en la misma. Asimismo observo que tampoco había ninguna relación entre la contractura capsular y el grosor, vascularización, alineamiento del colágeno, inflamación o presencia de macrófagos en la cápsula.
La calcificación de la cápsula (Fig. 9) cada vez es menos frecuente al estar relacionada con la generación del implante, como demostró Peters al estudiar histológicamente una larga serie de 404 cápsulas explantadas de 1981 a 1996. Se evidencio la presencia de calcificación en el 100% de las cápsulas de los implantes de primera generación (implantes manufacturados entre 1963-1972), en el 42% de las de segunda generación,’1973-1987) y en ninguna de las cápsulas de los implantes de tercera generación ’1988-1991). Las cápsulas calcificadas contenían cristales de hidroxiapatita en su superficie v se observaban aglomerados de cristales sin ninguna relación con el colágeno.

MASAJES EN LA PREVENCIÓN DE CONTRACTURAS CAPSULARES EN IMPLANTES MAMARIOS

Ha sido demostrada la eficacia de la movilización precoz de los implantes mamarios mediante masajes para la prevención de la contractura capsular.
A las 48 horas de finalizada la cirugía la paciente puede iniciar automasajes en las mamas.
Se adiestrara a la paciente a fin de que efectúe de manera correcta las sesiones de masaje, las cuales ira llevando a cabo de manera rutinaria, aumentando los movimientos conforme disminuyan las molestias post-operatorias.
La finalidad de este masaje es movilizar los implantes en el perímetro del bolsillo que hemos creado, de manera que los desplace, suavemente pero con Firmeza, en toda la extensión del mismo.
La paciente movilizara de manera circular el implante y efectuara desplazamientos en todos los cuadrantes. Las maniobras deben ser suaves pero firmes, en un movimiento regular y continuo, sin forzar al extremo.
Camirand realizo el seguimiento de 830 pacientes con un mínimo de un ano de postoperatorio que habían realizado masajes diarios durante los tres primeros meses después de la intervención, consiguiendo 100% de satisfacción en la firmeza de los senos, sin que apareciera ninguna contractura capsular .

CAPSULOTOMÍA CERRADA

Cuando una contractura capsular es clínicamente evidente, la capsulotomía cerrada se considera uno de los tratamientos no quirúrgicos más efectivos, especialmente si a este le siguen masajes repetidos de la mama. El estudio más completo realizado sobre los resultados a largo tiempo de los efectos de la capsulotomia cerrada en contracturas capsulares fue realizado por Little y Haker en 1980. Concluyeron que el principal índice de recurrencia se presentaba en los siguientes seis meses. El 67% de las pacientes tratadas tuvieron resultados buenos y duraderos. El 33% recidivaron antes de cumplirse el año de la capsulotomia cerrada. La recomendación de masajes posteriores a la capsulotomia cerrada solo retrasa, pero no previene, una nueva formación de un proceso fibrotico para cerrar la cápsula fragmentada.
La capsulotomia cerrada es una maniobra que realiza el cirujano colocando ambas manos en la base de la mama y apretándola hasta sentir como cede la contractura. La presión debe ser homogénea para evitar que la cápsula se fragmenta irregularmente, lo que puede ocasionar una hernia de la prótesis que incluso podría ser detectada visualmente. La paciente debe ser informada de esa posibilidad antes de realizar dicha maniobra. Si la capsulotomia cerrada no resulta efectiva la capsulectomía abierta será la única solución restante.

ULTRASONIDOS EXTERNOS

Hace 8 años empezamos a aplicar ultrasonidos externos para el tratamiento de contracturas capsulares en implantes mamarios. Los resultados preliminares fueron muy satisfactorios y nos animaron a continuar su empleo.
Se ha comprobado que el tratamiento externo de ultrasonidos es efectivo en los mecanismos biológicos de curación de heridas y es actualmente usado con resultados significativos en desordenes como celulitis, cicatrices, queloides, esclerodermia, enfermedades de Dupuytren y Peyronie o en alteraciones articulares.
El dispositivo ultrasónico empleado en nuestros tratamientos es similar al empleado en el tratamiento superficial de tejidos blandos(Fig.1).
Consta de un generador de 2 Mhz, que nos permite alcanzar 1as capas profundas del tejido fibroso. Al dispositivo están conectados ocho transductores, cuatro para cada mama. Posee una potencia de salida graduable, que varia de 1 a 15 W, para producir una densidad máxima de potencia de 3 W/cm2. Los parámetros utilizados para nuestro estudio tuvieron una potencia de salida de 15 W, con una densidad de 500mW/cm2.
Nosotros empleamos la emisión pulsada a fin de minimizar el efecto térmico de la energía ultrasónica sobre los tejidos. Las sesiones se efectúan cada 24 horas y generalmente la capsulotomía cerrada se efectuaba al cabo de 5 sesiones, en los casos de contractura establecida. Como método profiláctico se realizan sesiones semanales durante el primer mes de post-operatorio (Fig. 2).
Se ha comprobado que la administración de energía externa ultrasónica es efectiva en la modulación de procesos de curación de tejido fibroso. Los ultrasonidos, a pesar de ser microondas, pueden con más energía alcanzar capas profundas de tejido fácilmente. Estos normalmente producen tres tipos de efectos en los tejidos biológicos: mecánico, térmico y bioquímica. Los dos últimos son secundarios respecto al primero, pero en los niveles de energía usados, son los más útiles para la modulación de procesos biológicos. EI efecto térmico aumenta la velocidad del metabolismo celular y se ha comprobado que estimula la activación fibroblastica y la curación de heridas. Emitido de manera continuada, el efecto térmico puede ser tan alto que puede llegar a producir desnaturalización de las proteínas y quemaduras. Nosotros hemos preferido la emisión pulsada para evitar este tipo de complicaciones y porque este tipo de administración produce los mejores resultados en términos de procesos de modulación biológicos y fisiológicos. Estos efectos beneficiosos han sido relacionados con el flujo de sangre de tejidos y el aumento de oxigenación, la liberación de mediadores celulares de la inflamación y el incremento de procesos fibroliticos con una alta aparición de proteínas de colágeno. Es bien sabido que los efectos de la administración externa de ultrasonidos son maximizados en la superficie de contacto entre dos capas de tejido con diferentes características o impedancia acústica. La cápsula fibrosa contracturada i la superficie del implante de mama constituyen una superficie de contacto acústica bien definida. Además, un articulo reciente de Lelesne ha demostrado que hay un gran numero de gotas de silicona incluidas en la cápsula. En nuestra opinión, todos estos eventos pueden contribuir de modo significativo a cambiar la estructura de la cápsula mejorando el metabolismo del tejido y previniendo su contractura.

Figura 1. Dispositivo ultrasónico.3

Figura 2. Aplicación de ultrasonidos profilácticos en
paciente intervenida de aumento mamario.

Se analizaron en nuestro centro 52 pacientes, 25 de las cuales tenían contracturas bilaterales. E1 19% de los implantes de mama tenía una contractura de grado IV en la escala de Baker, mientras que el 81% restante estaba distribuido entre los grados II y III de la escala de Baker. El numero de sesiones fue determinado durante el tratamiento mediante la evaluación de la mejoría clínica. Las pacientes fueron tratadas con aplicaciones de ultrasonidos repetidas, con un rango de entre 2 y 16 sesiones, con un promedio de 6,4 sesiones.
A fin de medir el efecto de los ultrasonidos externos, el grado de contractura fue analizado antes y después del tratamiento. Los cambios fueron medidos restando el valor de la escala de Baker en el estado final del paciente al valor inicial. En todos los casos, una diferencia positiva indicaba una mejoría en la condición del paciente. En este estudio se obtuvo una media global de mejoría del 82,6% en un año de seguimiento, con casí la mitad de las contracturas resueltas completamente (Tabla 1).

Figura 3 y 4. Paciente con contractura capsular grado IV de Baker.

Figura 5 y 6. Paciente al año de tratamiento con ultrasonidos y capsulotomía cerrada con la contractura resuelta.

En un estudio precedente de 24 pacientes, tratadas de forma similar, encontramos que en el 97% de los casos el grado de contractura mejoraba al menos 1 grado Baker. Uniendo ambos estudios, una evaluación del 83,8% de mejoría en un ano de seguimiento confirma el ablandamiento capsular y una más fácil capsulotomía cerrada después del tratamiento externo de ultrasonidos (Fig. 3, 4, 5, 6). En la mayoría de los casos, un número limitado de sesiones, menos de 8, fue suficiente para obtener un resultado a largo plazo. Se obtuvo un resultado satisfactorio en un 75% de los casos. También se confirmo que el porcentaje de mejoría era más alto en pacientes con implantes colocados en plano prepectoral.
EI tratamiento ultrasónico externo ha demostrado ser fácil de aplicar, de buena aceptación por las pacientes y libre de complicaciones significativas.
Después de analizar los datos y dados los buenos resultados, surgió la siguiente pregunta: si ha sido demostrado que los ultrasonidos son efectivos para el tratamiento de contracturas ya existentes, .podrían ser también efectivos para su prevención’. La justificación teórica para su uso profiláctico esta basada en propiedades y efectos ya demostrados:

1. Efecto Mecánico
1. Produce micromasajes en la zona, con lo que mejora el drenaje linfático y favorece la evacuación del edema.
2. Efecto Térmico
* Incrementa la velocidad del metabolismo celular
* Activa la producción de fibroblastos
* Favorece el proceso de cicatrización, orquestando la arquitectura de la cicatriz.
3. Efecto Bioquímica
* Favorece la proliferación vascular
* Incrementa la oxigenación tisular
* Aumenta la liberación de mediadores celulares de la inflamación
* Aumenta los procesos fibrolíticos.

Aplicando estos efectos de manera precoz, sugerimos que el tratamiento con ultrasonidos favorece una adecuada cicatrización, disminuye el edema y regula la inflamación, con lo cual disminuimos la posibilidad de establecimiento de una contractura capsular a futuro. Inicialmente y de modo experimental se propuso el siguiente protocolo de aplicacion profilactico:
1. Primera sesión a las 24 horas posteriores a la cirugía
2. Segunda sesión al 3er día
3. Tercera sesión al 7” día
4. Cuarta sesión a los 30 días.
La aplicación precoz de las sesiones de ultrasonido externo las asociamos inicialmente con el máximo pico inflamatorio post-operatorio, y las posteriores de acuerdo a un esquema de ”modulación” de inflamación, hasta los tres meses, cuando ya esta en marcha el proceso de cicatrización y remodelación del colágeno.
Generalmente en la primera sesión la paciente no refería ninguna molestia, sin embargo en la segunda (al 3er día postoperatorio) algunas pacientes referían hipersensibilidad principalmente en la zona del surco inframamario. En las sesiones subsecuentes no referían ninguna peculiaridad.
Actualmente hemos modificado el numero de sesiones y el momento en el cual se aplican, y hemos instaurado el siguiente esquema:

1. Primera sesión a los 7 días de la intervención, al retirar los puntos de sutura.
2. Segunda sesión a los 15 días de la intervención.
3. Tercera sesión a los 21 días de la intervención.

Este nuevo protocolo evita las molestias que se apreciaban en algunas pacientes, en sesiones más tempranas, iniciándose alrededor del día en que se menciona la formación de la cápsula periprotesica.
Todas las sesiones se efectúan bajo los siguientes parámetros:

Hace dos años que empezamos a usar este protocolo profiláctico y los resultados preliminares demuestran una reducción más rápida del edema e inflamación, una absorción más rápida de los pequeños hematomas y equimosis, y una disminución de las molestias post-operatorias, así como una disminución del numero de contracturas capsulares.
La única complicación observada en nuestra serie de pacientes, fue una quemadura de primer grado en la zona de aplicación de uno de los transductores. Esta fue tratada con nitrofurazona sin dejar ningún tipo de secuela. Recomendamos la aplicación de una cantidad suficiente de gel en los transductores para evitar este tipo de complicación. Como corolario al empleo de los ultrasonidos externos concluimos que:
* Aceleran el postoperatorio, mediante la reabsorción del edema.
* La conjugación de sus efectos mecánico, térmico y bioquímico regulan la conformación de la cápsula y previenen la formación de contracturas capsulares.
* Aumentan el grado de satisfacción de la paciente en relación a los cuidados postoperatorios.

CAPSULECTOMÍA ABIERTA

Cuando la contractura capsular es resistente al tratamiento de ultrasonidos, masajes o capsulotomia cerrada, la capsulectomía abierta es la única solución restante (Fig. 7, 8 ) .
La paciente debe ser informada de que tendrá un índice de recurrencia de la contractura mucho más elevado que cuando se realizo la intervención por primera vez.
La capsulectomÍa abierta es recomendable realizarse bajo anestesia general y consiste en la resección de la cápsula periprotésica contracturada.
Para facilitar su disección se recomienda no extraer la prótesis hasta que se haya efectuado la mayor parte de dicha disección, ya que así el implante hace presión y marca los limites de Ia cápsula con mayor claridad.
Una vez resecada la cápsula, se debe ampliar el bolsillo en el plano donde estaba colocado el implante ya que ha quedado reducido después de la contractura capsular; o bien cambiar el plano de colocación de los implantes (prepectoral a retropectoral o viceversa) si se cree oportuno.
Existe la opción de realizar una capsulectomía parcial o una capsulectomía completa (Fig. 9, 10, 11), así como utilizar el mismo plano de colocación de los implantes o cambiar de plano.

Figura 7. Paciente con contractura grado IV de Baker.

Figura 8. Paciente al año de capsulectomía abierta con contractura resuelta.

Figura 9. Cápsula periprotésica calcificada resecada de mama contracturaza.

Figura 10. Cápsula periprotésica resecada con implante mamario comprimido en su interior.

Figura 11. Cápsula resecada junto al implante. Se observa la evidente diferencia de volumen entra la cápsula y la prótesis.

Collis demostró una mayor incidencia de recurrencia de la contractura capsular en pacientes con implantes prepectorales donde la capsulectomía fue solo anterior, que en las que tuvieron una capsulectomía completa.
Cuando los implantes están colocados en plano retropectoral la capsulectomía anterior es una indicación muy frecuente debido a que la cápsula posterior quedara adherida a la parrilla costal y músculos intercostales dificultando mucho su resección, quedando en una localizacion que no dificulta el estudio senológico. Algunos cirujanos optan por no realizar capsulectomía en el momento de retirar los implantes mamarios o de cambiarlos de plano de colocación debido a la creencia de que la cápsula se reabsorbe con el tiempo al no estar en contacto con el implante.

De esta forma evitan sangrado y disminuyen el tiempo operatorio. No obstante, estudios clínicos e histopatológicos recientes han evidenciado que dichas cápsulas pueden dificultar el estudio senológico de la mama. Se ha observado que pueden aparecer masas espiculadas sospechosas de carcinoma y calcificaciones densas que dificultan e1 estudio mamográfico.
Friedman realizo un estudio en eI que observó que si no se realizaba capsulectomía después de la extracción de los implantes, Ia cápsula residual podía persistir y aparecer en mamografías de rutina; y Bradfnrd reportó ocho casos de persistencia de la cápsula después de 10 meses a 17 años desde la extracción de los implantes. Por lo tanto, aun cuando los implantes sean cambiados de plano (prepectoral a retropectoral o viceversa), se aconseja la refección completa de la cápsula para evitar que esta pueda permanecer y dificultar el estudio de las imágenes mamográficas.

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24 Jan 05 Five Year Experience on Ultrasonic Treatment of Breast Contractures

Jorge Planas, M.D. \ Valerio Cervelli, M.D. 2, and Gabriel Planas, M.D.2
[Barcelona, Spain 2Roma, Italy

Abstract. The authors report their experience in five years of treating breast implant capsular contractures with an external ultrasonic device that facilitates the c10sed capsulotomy technique. A set of 52 patients have been treated with a 82.6% of improvement at ayear follow up. Methods of application and results are discussed.

Key words: Ultrasonic treatment-Breast implant-Capsular contracture-Closed capsulotomy

Etiological aspects of capsular contractures around breast implants are multifactorial and remain unelear [3, 7,13]. Although the implantation of rugous surface coating implants [4,8,10,15] and several drug adrninistrations [1,2,5,6,12,17] have diminished the percentage of contracture, they still occur. External ultrasonic treatment has proven to be effective on wound healing and it is used in disorders such as cellulitis, keloidal scarring, selerodermia, Dupuitren’s, Peyronie’s diseases and joint alterations [9,16,18]. Five years ago we started applying external ultrasounds to treat breast contractures. Preliminary results were so satisfactory that we were encouraged to continue [14].

In this study we investigate the results of ultrasound treatment of contractured breast implants. The principal statistical characteristics of the population under study are described in relation to their age and initial implant contracture grade. A total of 52 patients are analyzed, 25 of which have bilateral contractures; these patients make up 48% of the patients in the study and contribute to 65% of the contractured implants.
The distribution of the number of ultrasound treatment

Correspondence to Dr. Jorge Planas, Pedro de Montcada 16, Barcelona 08034 Spain. Email: Jorge@c1inica-planas.com

sessions per patient is also studied, together with its correlation to implant contracture improvement, as assessed by its Baker grade. The principal investigation method used to analyze the effect of the treatment on the implant contracture grade is expressed through the change between initial and post-treatment assessments. In patients with bilateral contractures, a differential analysis is also conducted so as to establish whether the effects of the treatment are essentially of local or non-local nature.

Particular attention is paid to a subset of the population under study which outperforms the full set. An explanation of its behavior is sought by comparing this subset, which is referred as subset A, to the full set distributions in age, initial assessment contracture, and number of ultrasound sessions.

Description of Population in Study

Description of data. The data collected in this study can be divided into two general categories: patient-specific data and implant-specific data. Patient-specific data ineludes: an identifier, age, brand, surgical plane, the number of ultrasound sessions, three parameters giving the contracture onset time (period following implant, in which it formed), and its assessment time (period in which the patient had a formed contracture before coming in for treatment). Implant-specific data ineludes the side of the patients on which the specific prosthesis is placed, its volume, and the contracture grade at the initial assessment, post-treatment, and follow-up.

Age distribution. The patients were 21 to 52 years old, with an average age of 33.

lnitial assessment grade. The distribution of the initial assessment grade for the full set of contractured implants is shown in Fig. 1. Only 19% of the implants have a contracture grade of IV on the Baker scale, while the remaining 81 % are distributed in the III and 11 Baker scale grades. In fact, almost half of the implants have an initial Baker grade of III.

Bilateral implants. Patients having bilaterally contractured implants represent 48% of the cases, but contribute to 65% of the contractures, and so require special attention when effects of non-local nature may be important. The results indicates that the vast majority of patients have similar contractures on both breasts. This may indicate that what determines the initial contracture degree in a patient is non-local in nature.

Analysis of the Effects of the Treatment

Analysis 01 the Ultrasonic Sessions

The number of sessions is determined during treatment by evaluating the actual improvement. Patients are treated by repeated ultrasonic applications, ranging from 2 to 16 sessions. The average number of sessions is 6.4.
The experimental protocol followed during the ultrasonic treatment may be the key in explaining the distribution obtained; requests on the part of the patients for both terminating prematurely or extending the number of applied ultrasonic sessions, are followed. This indicates that patient satisfaction is an important element of this study. In the paragraph dedicated to the correlation of change with number of ultrasound sessions, a further breakdown of this data may be found.

Comparison 01 Change Between lnitial and Post-treatment Assessments

As a direct measurement of the effect of the treatment on the implants, the difference between assessments is analyzed. This change is expressed by subtracting the Baker scale value of the final state from that of the initial state. In all cases a positive difference indicates an improvement in the patient’ s condition. Short term progress was studied by looking at the changes between the initial assessment and post-treatment assessment, while long term effects were studied using the differences between initial and follow-up assessments. Post treatment evolution was analyzed by examining the changes between the post-treatment and follow-up stages. The maximum value these indices can have is 3, in the case of an improvement from a value of IV to a value of I in the Baker scale.

Long-term progress. The data available for the analysis of the long-term effects of the treatment does not encompass the full statistical population, as only a subset of patients were interviewed long after the treatment. In fact, these implants represent 65% of those in the study, so that a substantial variation with respect to the full population may be expected. This important aspect is investigated in the section dedicated to the analysis of subset A.

The analysis of this long-term progress, which is shown in Fig. 2, is based on 48 implants. It indicates that an improvement, given by a change of greater than O in the Baker assessment grade, is observed in 82.6% of the implants. Furthermore, recalling that the experimental protocol calls for feedback regarding patient satisfaction, it is plausible that this will have a noticeable effect on the magnitude of improvement. This aspect is also considered in the paragraph dedicated to the correlation of change with number of ultrasound sessions.

Short-term progress. The analysis of the short-term progress, which is represented in Fig. 3, is based on 77 implants, and indicates that an improvement, given by a change of greater than O in the Baker assessment grade, is observed in 76.6% of the implants.
Post-treatment analysis. As well as the properties of the progress indices, the post-treatment state can be analyzed so that the overall behavior of the patient population can be described. In Fig. 4, the distribution of the contractures at this stage is shown, while in Table 1 the percentages of this distribution are compared to those prior to treatment and at long termo In absolute term, almost half of the implants achieve the best possible post-treatment assessment grade. For subset A, the results are even better (Tables 2, 3). Tables 2 and 3 compare the results ‘of the full set (2) to those of subset A (3). The number of implants which obtain the assessment grade is listed in the row, and the number which had an assessment prior to treatment is listed in the column.

Bilateral Contractures

Limiting this short-term analysis to cases with bilateral contractured implants, a comparison of the evolution of the two contractures on the sarne patient can be made. Specifically, the difference in improvement between the two implants is shown indicating that 28% of the bilateral contractures improves in to a different degree. One possible explanation for this slight asymmetric behavior, is that the effect of the treatment is of local nature. This effect is also portrayed in the comparison of bilateral asymmetries in pre-treatment and in post-treatment assessments where, for differences greater than one, the post-treatment implants have a greater presence.

Relationship of change to number of ultrasound sessions. The question of how many ultrasound sessions are optimal from a treatment point of view is important. In order to identify the relationship between the number of sessions a patient receives and the effect that they produce, it is necessary to recall that the experimental protocol inc1udes the patient satisfaction factor which is a subjective evaluation of the effective change. It is interesting to note that the 4 cases with the maximum amount of change (3) are obtained with just 5 sessions. There seems to be no evidence suggesting that more sessions result in a greater effect. In fact, with fewer than 8 sessions we obtain a satisfactory result on 75% of contractures.

Relationship of short-term progress to surgical planeo The breakdown of the data regarding surgical plane as a function of short-term progress is the basis of the analysis of the correlation between these two variables. As we can see in Table 4 the mean for short-term progress related to cases with a pre-pectoral surgical plane is greater than the mean related to cases with a retro-pectoral surgical plane (Table 4). In Fig. 5 the normalized breakdown of the surgical plane is given for each value of short-term progress.

Analysis of Subset A

The data regarding the follow-up assessment grade is not comprehensive of the full set of patients, but pertains to a portion of these who were interviewed a substantial period after the application of the ultrasound treatment. This group of patients shall be referred to as subset A. Some of subset A’s properties are given special attention in this analysis.

lntroduction of subset A group. The population of subset A is composed of 34 patients, 14 of whom have bilateral contractures, for a total of 48 implants. Therefore, the 59% of patients inc1uded in the subset that have unilateral contractures only make up 42% ofthe subset’s total number of implants. This is similar to the full set population where they represent 52% of the patient population 35% of the implants.
The comparison on the basis of initial assessment of the full data set to that of subset A, indicates that these two sets are compatible. The probability associated to the chi-squared statistic comparing these two data sets is 92%, so it is reasonable to as sume that there was no substantial difference in the distribution of their initial assessment grade.

Short-term progress in subset A. Differences made evident comparing long-term progress to short-term progress are significant, so a specific analysis was used to determine the cause of this disagreement. As previously indicated, no significant differences in the initial assessment distribution are found in the full set population as compared to subset A. However, the short-term progress made by these to groups differs slightly when analyzed using the short-term change statistics and the posttreatment assessment statistics of these two groups.
Regarding short-term change, the probability associated to the chi-squared statistic comparing these two groups is 18%, so that it is possible to assume that there is a difference between these two. Specifically, the full set group has a noticeably greater number of cases with no short-term change. However, the post-treatment assessment results do not conc1usively indicate whether the full set and subset A distributions differ in respect to this parameter. The probability associated to the chi-squared statistic is 60%.

Age distribution of subset A. The analysis of the age distribution is remarkably similar. The chi-squared test indicates an age compatibility between the full set and the subset A of almost 100%.

Distribution of ultrasound sessions in subset A. Comparing the distribution of the number of ultrasound session applied to the patients, similar results are obtained. The chi-squared statistic indicates that the full set and subset A groups are compatible with a probability of 99.7%. This is a strong indication that this parameter does not distinguish the two groups.

Materials and Methods

The ultrasonic device we used in our treatments is similar to the one applied for superficial soft-tissue treatment. A 2 MHz generator permits us to reach deep layers of fibrotic tissue. The device is connected to 8 transducers, 4 on each breast, oriented towards the capsule, with adjustable power per outlet, varying from 1 to 15 W to produce a maximum power density of 3 W/cm2 (Fig. 6). The setting used was 15 W with a power per transductor of 500 W!cm2. The device could be set in continuous or pul sed emission. In any case once the values of power emission per outlet and of total produced energy have been set, the appliance automatically calculated the cyc1e duration needed to distribute that energy to the transducers. We used the pul sed emission since the cyc1e is up to five times longer in that position, to minimize the overheating effect of ultrasonic energy on tissues. The sessions were scheduled every 24 h, until a good and stable result was obtained. The external capsulotomy was tried after five sessions.

Complications

The only complication was a case of first degree burn at the transductor’ s application area. It was treated with nitrofurazone leaving no saequela. We recornmend applying enough gel to the transductors to avoid this kind of complication.

Discussion

Little and Baker [11] reported in 1980 that the higher recurrence rate of post treatrnent capsular contractures can be detected within 6 months. The overall recurrence rate at the year follow-up is at least 33%. Only 67% of treated patients obtained good and long-Iasting results.
In OUT study we obtained an overall improvement rate of 82.6% at the year follow-up, with almost half of the contractures reaching total softness.
In a preceding study of 24 patients, not inc1uded in this work [14], but treated equally to this set, we found that 82% of cases resulted in Baker I state, and in 97% of cases the contracture improved by at least one Baker degree. Joining both studies, we found that 58.6% of contractures improved to Baker 1, and 83.8% improved at least one degree at the year follow-up.
The terminal effect of the ultrasonic energy increases the speed of cellular metabolism and stimulates fibroblast activation and wound healing [9, 16]. In continuous emission the termical effect can produce burns and protein denaturation. To avoid these complications we have applied pulsed emission. The effects of the external ultrasonic administrations are maximized at the interface between two layers of tissues with different characteristics of acoustic impedimento The contracted fibrous capsule and the marnmary implant surface are a acoustic interface. Lesesne [10] demonstrated that there is a high rate of silicone droplets enc10sed in the capsular tissues. In OUT opinion, all these events can contribute to change the implant capsular structure, improving tissue metabolism and preventing its fibrotic contracture.

Conclusions

Results obtained in this work (83.8% improvement at a year follow-up) can conf111Il the evidence of capsular softening and easier c10sed capsulotomy after external ultrasonic treatrnent. In most cases a limited number of sessions, fewer than 8, are enough to obtain a long-term result. We also can confirm that cases in which the implant was placed in the pre-pectoral plane, the percentage of improvement was higher. Furthermore, external ultrasonic treatrnent has proved easy to apply, well-accepted by the patient, cost-effective, and free of significant complications. We are currently evaluating this therapy’s potential in the prevention of capsular contracture, the results of which we will publish in the future.
93

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24 Jan 05 Prophylactic Use of External Ultrasound for Breast Implant Capsular Contracture

After successfully treating breast implant capsular contracture with ultrasound, the author asks, “If it is demonstrated that ultrasound is effective for treating already existing contractures, could it be also effective in preventing them?” Here he presents his protocol and preliminary results of prophylactic application of ultrasound for the avoidance of capsular contractures. (Aesthetic SurgJ 2002;22:205-207.)

The causes of breast implant capsular contracture are unclear and most likely multlfactonal.l-3

Although implantation of textured surface implants4-7 and several drug administration regimens8-13 have diminished the percentage of contractures, they still occur. Six years ago, 1 started applying external ultrasound to treat breast implant capsular contractures. Preliminary results were so positive that 1 was encouraged to continue.14,15

The ultrasonic device that I use is similar to the one used for superficial soft tissue treatment. In an early study, 1 analyzed 52 patients, 25 of whom had bilateral contractures. Nineteen percent of the implanted breasts had a grade IV Baker scale contracture, whereas the remaining 81 % were distributed between Baker scale grades II and III. The number of treatment sessions was determined by evaluating improvement. Patients were treated with repeat ultrasonic applications, ranging from 2 to 16 sessions, with an average of 6.4 sessions,15

To measure the effect of external ultrasound, contracture grade was analyzed before and after treatment. Changes were measured by subtracting the Baker scale value of the final state from the initial one. In all cases, a positive difference indicated an improvement in the patient’s condition. In this study, 1 obtained an overall improvement rate of 82.6% at 1-year follow-up, with almost half of the contractures reaching total softness (Table 1).

In a preceding study of 24 Patients, 14 treated similarly, I found that in 97% of cases the degree of contracture improved at least 1 Baker degree. Joining both studies, an evaluation of 83.8% improvement at 1-year follow-up confirms observations of capsular softening and easier closed capsulotomy after external ultrasonic treatment. In most cases, a limited number of sessions, fewer than 8, was enough 10 obtain a long-term result. A satisfactory result was obtained in 75% of the cases. I also confirmed that the percentage of improvement was higher in patients with prepectoral-placed implants.15

The external ultrasonic treatment has proved to be easy to apply, well accepted by patients, and free of significant complications.14,15

After analyzing the data and considering the positive results, 1 posed the following question: if it is demonstrated that ultrasound is effective for treatment of already existing contractures, could it be also effective in preventing them? Theoretical justification for prophylactic use is based on demonstrated properties and effects (Table 2).16-18

We theorized that early application of ultrasound facilitates healing, diminishes edema, and regulates inflammation, thereby diminishing the possibility of a future capsular contracture. The following protocol for prophylactic application was suggested initially: session 1, 24 hours after surgery; session 2, 3 days after surgery; session 3, 7 days after surgery; and session 4, 1 month after surgery.

Ultrasound was administered under the following parameters: level, prophylactic; energy, 60 J; power, 12 W; type, pulsed; time, 10 minutes. Early application of external

Table 1. Measurement of capsular contractures around breast implants

Table 2. Effects of ultrasound

Mechanical

Produces micromassages that improve Iymphatic
drainage and help to resolve the edema

Thermal

Increases speed of cellular metabolism
Activates fibroblast production
Helps the healing process, arranging the scar
architecture

Biochemical

Helps vascular proliferation
Increases tissue oxygenation
Increases release of cellular mediators of inflammation Increases fibrolytic processes

Ultrasound was associated with the highest postsurgical inflammatory peak. The later applications were administered according to a “modulation” scheme of inflammation for up to 3 months when healing and remodeling of collagen were already established.19-22

Generally, in the first session patients did not report any discomfort; however, in the second session (third postoperative day), some patients reported hypersensitivity, mainly in the submammary fold. In the following sessions, patients did not complain of discomfort.

Currently, I have modified the number of sessions and the schedule of application as follows: session 1, 7 days after surgery when removing the stitches; session 2, 15 days after surgery; session 3, 21 days after surgery.

This new protocol avoids the hypersensitivity that some patients had in early sessions by starting treatment when the capsule around the prostheses is already constituted.19-21

It has been almost a year and a half since I began using this prophylactic protocol, and the preliminary resuIts demonstrate faster reduction of edema and inflammation, faster absorption of small bruises and ecchymoses, and a decrease of postsurgical discomfort. Most important is that from the first patients receiving this treatment to the current patients, none has experienced the formation of capsular contracture thus far.

In view of these good results, I have followed this protocol and improved its design, and I look forward to statistically validating the different variables. At the moment, I am carrying out both protocols in parallel: therapeutic and prophylactic. Therapeutic results are quite encouraging and prophylactic results fulfill our expectations so faro

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24 Jul 01 Protesis Gluteas – Gluteal Prothesis

Gir. Plast. Iderlatinamev. þ Vol. 27 N’ 3
Julia Agosto Septiembre 2001 / Pag 183-200

Protesis Gluteas
Gluteal Prothesis

Planas Guasch, J. *, Cervelli, V. **, Planas Ribo, J.***, Planas Ribo, G.****

Resumen

El aumento y la elevación de las nalgas, con fines puramente estéticos, es una corrección que los pacientes han ido solicitando cada vez más, a medida que han visto los resultados de operaciones cosméticas dirigidas a corregir otras deformidades del contorno corporal. Sin embargo, esta operación ha sido poco divulgada entre los cirujanos plásticos. Este trabajo explica la técnica empleada por nosotros en 11 casos consecutivos y los resultados que hemos obtenido.

Abstract

Augmentation and elevation of the buttocks as a cosmetic improvement, is everyday more and more dernanded as the patients are seeing the results obtained in other body-counturing deforrnities. However this operation is not popular among plastic surgeons. This paper aims to show the technique we have employec in 11 consecutive cases and the results we have obtained.

Palabras clave Aumento gluteos. Contorno corporal. Prótesis glúteas.
Código numérico 47
Recidido en redacción Noviembre 2000
Revisado. Aceptado para publicación Junio 2001

Key words Augmentation gluteoplasty. Body counturing. Gluteal prosthesis.
Numeral code 47
Received November 2000
Accepted after revision June 2001

*Cirujano Plástico. Director de la Cínica de Cirugía Plástica y Estética.
** Cirujano Plástico. Profesor Asociado de Cirugía Plástica.
***Cirujano Plástico.
”*** Residente 2’ ano Scuola di Especializzazione in Cirugía Plástica. Universita

Clínica Planas. Barcelona (España).

Introducción
El auge que esta tomando la cirugía estética, y la información que el público recibe continuamente a través de revistas y periódicos, hace que cada día más pacientes soliciten modificar zonas del cuerpo hasta hace pocos años vedadas al cirujano. Y una de ellas es la región glútea. Con el paso de los años la piel pierde su elasticidad, los músculos su turgencia y los tejidos se relajan y descienden por la acción de la gravedad. Las nalgas no se libran de esta evolución y al igual que otras regiones del cuerpo, descienden y se aplanan. Los pliegues o surcos subglúteos pierden su forma arqueada, quedando las nalgas fláccidas, aplanadas y colgantes, adquiriendo un feo aspecto, que González Ulloa (1) bautizo con el gracioso nombre de ”sad buttocks syndrome” (Síndrome de las nalgas tristes). Es indudable que restituir la región glútea a su volumen y posición normales, ayuda a mantener la forma del cuerpo más joven y estéticamente mas agradable.

Antecedentes
Aunque hay publicaciones anteriores de corrección estética de la región glútea (2-6) la difusión y el interés que hoy muestran las pacientes y los mismos cirujanos por esta deformidad, se deben a González Ulloa (1, 7, 8 ), que divulgo su tratamiento en conferencias y publicaciones. Por otra parte, los casos publicados con anterioridad a la descripción de este autor, fueron efectuados para eliminar depresiones patológicas localizadas, pero no con el fin de mejorar el conjunto de la figura corporal. En el único caso en que se había efectuado esta cirugía con fines puramente estéticos (6), las prótesis tuvieron que ser retiradas debido a haberse infectado una de ellas.
Bartels, Malley, Douglas y Wilson en 1969 (2) rellenaron la nalga izquierda en un caso de atrofia unilateral con una prótesis rellena de gel de silicona fabricada expresamente, para proteger así el nervio ciática que, debido a una atrofia de los glúteos, era presionado al sentarse la paciente. La prótesis fue introducida bajo la piel, a través de una incisión en el surco subgluteo. El caso fue seguido durante 5 años, manteniéndose la prótesis blanda.
Cocke y Ricketson en 1973 (5) eliminaron dos depresiones laterales congénitas de la nalgas de una paciente, introduciendo prótesis de gel de silicona también por encima de la fascia glútea y a través de incisiones verticales en el centro de las depresiones. El caso fue seguido durante tres años, manteniendo las nalgas buena forma.
Gras Artero, en 1974 (9) corrigió una asimetría de los glúteos, rellenando con un fragmento de la nalga sana una depresión de la nalga opuesta, consecutiva a un absceso. Introdujo la prótesis a través de la cicatriz existente.
En 1975, Douglas, Bartels y Baker, (6) rellenaron con prótesis de gel de silicona las nalgas a una paciente con fines estéticos. Desgraciadamente, una de las prótesis se infecto, obligando a retirarlas. La región quedó fibrosa y cicatricial, no adecuada para un nuevo intento. Se retiraron las dos prótesis.
En 1977, González Ulloa (1) introduce con fines puramente estéticos en el plano subcutáneo de la región glútea, a través de incisiones en los surcos subglúteos, prótesis de gel de silicona de forma almendrada, fabricadas especialmente para el caso.
En 1979 en una nueva publicación (7), el mismo autor describe la extirpación en un solo tiempo operatorio, del exceso de piel del abdomen, brazos, muslos y la colocación de prótesis en la región glútea, introduciendo también prótesis mamarias a través de la incisión abdominal de lipectomia, según técnica de Planas (10). En 1991 (8), González Ulloa presenta su experiencia acumulada durante diez anos.
En 1984, Robles, Tagliaferro y Grandi (11) introducen las prótesis por una incisión única, vertical, ínterglútea y colocan las prótesis por debajo del músculo glúteo mayor, en el ”espacio celular subglúteo”
Buchuc en 1986 (4) describe un caso de rotura de una prótesis prefabricada y colocada subcutáneamente a través de una incisión en el pliegue subglúteo, según técnica de González Ulloa.
En 1996 Vergara y Marcos (12) emplean la vía interglútea y recomiendan colocar las prótesis en plena masa del músculo glúteo mayor.

Figura 1 A-B. Paciente de 40 años. Resultado de inclusión de prótesis de gel de silicota, rugosas, de 200 cc.

Figura 2 A-B. Paciente de 30 años. a) Nalgas plásticas y mal conformados. Resultado de inclusión de prótesis de gel de silicona, rugosas, de l75 cc más liposucción sobre regiones trocántéreas.

Figura 3 A-B. Paciente de 27 años. Resultado, inclusión de prótesis de gel de silicona, lisas de l75 cc más
liposucción sobre regiones trocánteres.

Figura 4 A-B. Paciente de 37 años. Resultado de la inclusión de prótesis de gel de silicota, líneas de 225 cc.

Material y Método
Técnica quirúrgica. Un paso importante dado en la mejora de nuestra técnica, fue la detallada descripción de Robles (11) y el haber observado personalmente g.P.) algunos casos operados por este autor. Se efectuá una incisión vertical en el pliegue interglúteo (Fig. 5 a, b, c, d) sobre el sacro, de unos 7 cm. de longitud, que termina a 1 cm por encima de la articulación sacro-coxigea. Despegados los bordes cutáneos en una extensión de unos S – 6 cm, se incide la aponeurosis y se separan las fibras musculares del glúteo mayor. Llegados a la aponeurosis posterior del mismo, se continua con disección roma mediante una gasa grande montada en una pinza larga y fuerte. También es útil para este menester, el largo despegador que usualmente se emplea para crear un espacio retropectoral, cuando se emplea la vía axilar en la introducción de prótesis mamarias. El despegamiento es difícil y no debe cederse hasta lograr una buena cavidad. Se crea así un espacio virtual, ”espacio celular subglúteo”, donde se introduce la prótesis.
Aunque en el mercado se encuentran prótesis de gel de silicona diseñadas especialmente para esta región, nosotros hemos empleado en todos los casos prótesis mamarias de gel de silicona. No hemos necesitado en ningún caso prótesis mayores de 275 cc. Hay que cuidar no despegar más abajo del músculo piramidal, que corresponde aproximadamente al punto medio de la línea que del coxis a la espina ilíaca posterosuperior, para evitar posibles daños al nervio ciático y a la arteria pudenda, aunque éstos ya están protegidos por la misma fascia. Las prótesis de superficie rugosa son difíciles de introducir; por lo que hemos empleado en algunos casos prótesis de superficie lisa.
La hemorragia siempre ha sido mínima. No hemos colocado drenajes en ninguno de nuestros casos. La herida se cierra con puntos sueltos de material reabsorbible y la piel con una sutura continua extraíble que se retira a los 19 días. Hemos mantenido presión sobre la zona operada mediante un ”panty” o faja, durante un periodo aproximado de un mes.
La paciente permanece en decúbito prono durante las primeras 48 horas, permitiéndole deambular después de este periodo. Puede permanecer sentada tan pronto tolere esta posición ya que el peso del cuerpo recae sobre el isquión.

Descripción de los casos clínicos
1. E. R. R. 27 años. Hombre. Atrofia de los músculos glúteos por Parálisis Infantil. Oper: 3 Marzo 1989. Inclusión en plano submuscular de dos prótesis de gel de silicona, rugosas, de 125cc. Dos años después, el paciente seguía satisfecho del resultado. Las prótesis estaban blandas. Hemos perdido contacto con este paciente.
2. D. V. J. 40 años. Mujer. Operación 7 octubre 1993: Inclusión de prótesis de gel de silicona, rugosas de 200 cc en plano submuscular. Ultima revisión 10 Octubre 1994. Prótesis blandas. Paciente muy satisfecha del resultado (Fig. I)
3. I.G.LI. 37 años. Mujer. Operación 19 noviembre 1996. Prótesis de gel de silicona, rugosas de 180 cc en plano submuscular. Ultima revisión ocho meses después. Región glútea blanda. Paciente muy satisfecha.
4. ABJ. 30 anos. Mujer. Operación 18 diciembre 1996. Inclusión de prótesis de gel de silicona, rugosas de 175 cc en plano submuscular y liposucción Regiones trocantereas. Seis meses después seguía muy contenta del resultado. Región glutea blanda y bien conformada. Hemos perdido contacto con esta paciente (Fig. 2).
5. AMM 44 años. Mujer. Operación 7 abril 1998. Inclusión de prótesis de gel de silicona, lisas de 15S cc en plano submuscular y liposucción flancos. Contactada por teléfono 2 años y medio después, dice estar muy satisfecha del resultado.
6. EXR 39 años. Mujer. Operación 4 agosto 2000. Inclusión de prótesis de gel de silicona, lisas de 275 cc en plano submuscular. Ultima revisión un mes y medio después. Región glútea blanda. Paciente satisfecha de haberse operado.
7. EGV. 27 años. Mujer. Operación 5 abril 2000. Liposucción e inclusión de prótesis de gel de silicona, lisas de 175 cc en plano submuscular. Esta paciente tuvo secreción por la herida durante cinco días, que cedió con aplicación local de antibióticos. La paciente vive en otro país. Contactada cinco meses después nos comunico que estaba muy satisfecha de haberse operado y que la Región era blanda y con buena forma (Fig 3).
8. CMC 25 años Mujer. Operación 4 marzo 1999. Inclusión de prótesis de gel de silicona de 12) cc en plano submuscular. Ocho meses después las nalgas eran blandas. Paciente satisfecha.
9. ACB 38 años Mujer. Operación 3 abril 1998. Inclusión de prótesis de gel de silicona, rugosas de 180 cc en plano submuscular. Dos años y medio después paciente muy satisfecha. Las nalgas son blandas y la paciente dice no tener sensación alguna de llevar nada artificial en su cuerpo.
10. NJV 26 años. Mujer. Operación 9 Julio 1998. Liposucción trocánteres e inclusión de prótesis de gel de silicona, rugosas de 150 cc en plano intramuscular. Dos años y medio después, prótesis blandas. Dice estar muy satisfecha y sin ninguna molestia.
I I.JG 37 años. Mujer. Operación 19 septiembre 2000. :Inclusión de prótesis lisas 225 cc en plano intramuscular. Un mes después las prótesis estaban blandas (Fig. 4).

Figura 5 A-B-C. Creando el espacio subglúteo. D) Operación terminada en el lado izquierdo.

Discusión
La prótesis colocada detrás del músculo, queda más protegida y menos expuesta a complicaciones, no se ven rebordes comprometedores y da una mejor forma a la nalga. No creemos necesario emplear prótesis especiales. Nosotros hemos usado prótesis mamarias de gel de silicona, que tienen la ventaja de poner a nuestra disposición en todo momento una gran variedad de tamaños existentes. Tampoco creemos que la forma de la prótesis al estar incluida tan profundamente, influya en el aspecto estético final; a nuestro entender la forma de la nalga la da la cavidad creada, el grosor de los tejidos que cubren la prótesis y el volumen de la misma.
Hemos operado 11 casos, 10 de ellos son pacientes del sexo femenino, por motivos puramente estéticos, y 1 del sexo masculino, por atrofia de los músculos glúteos, consecutiva a parálisis infantil.
En todos los casos se instituyó un tratamiento antibiótico preventivo. Solamente una paciente (la de la Fig. 3) presentó una mínima secreción por la herida, que curó con introducción de antibiótico (Rocefalin) por la abertura de la herida durante cuatro días; no obstante cinco meses después ambas prótesis seguían blandas.
En el curso postoperatorios, la única verdadera molestia que han manifestado nuestras pacientes en el tiempo que han permanecido boca abajo durante el postoperatorio, y las molestias e incomodidad experimentadas al sentarse durante los primeros días después de la operación, pero ninguna se ha quejado de verdadero dolor. En ningún caso se presentaron más complicaciones de la citada anteriormente.
Tampoco se han detectado contracturas capsulares, ni las prótesis se han desplazado. Naturalmente que algunas de nuestras pacientes llevan un tiempo totalmente insuficiente para valorar los resultados definitivos, pero hasta el momento actual, todas ellas manifiestan estar muy satisfechas de haberse operado.

Conclusiones
El motivo de esta comunicación ha sido dar a conocer la gran satisfacción mostrada en todos los casos, en una operación poco frecuente en nuestro medio.

Dirección del autor
Cr. Jaime Planas Guashc
C/ Pere II de Montcada, 16
08036 Barcelona (España)

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Comentario al Trabajo ”Prótesis Glúteas”

La técnica de gluteoplastia de aumento con implantes ha evolucionado a través del tiempo, desde que Bartels en 1965 utiliza una prótesis de mama para aumento de la región glútea (1); así como también por los espacios utilizados para su colocación, el tipo de incisión de abordaje y los tipos de implantes utilizados. González Ulloa: Espacio subcutáneo, incisión subglútea con implante oval de gel de silicona y superficie lisa (2, 3). Robles, Tagliapietra y Grand: Espacio subglúteo, incisión en el pliegue subglúteo con implante redondo de gel de silicona y superficie lisa (4). Vergara: Espacio intramuscular, incisión en el pliegue interglúteo con implante oval de gel cohesivo de silicona y de elastómero sólido de silicona ambas de superficie texturizada (5).
El doctor Jaime Planas y colaboradores reportan una casuística de 11 pacientes a los cuales se les realizo glúteoplastia de aumento con prótesis de mama lisas y rugosas, utilizando la vía de abordaje interglútea y el espacio submuscular para la colocación del implante.
En el análisis del presente trabajo llama la atención que los volúmenes de las prótesis utilizadas son muy pequeños, siendo el promedio de 178 cc; en nuestra experiencia esto es insuficiente para lograr un aumento glúteo significativo, pues nuestro promedio es de 300 cc en el 62.5% de nuestros casos y nuestros volúmenes oscilan entre 25O y 35O cc, dependiendo de las medidas corporales y el deseo de aumento que el paciente tenga.
Creemos también que en todos los casos se deben utilizar prótesis especiales (de forma oval o de almendra) y especificas para la región glútea (forma semejante a la región glútea), ya que nosotros si consideramos fundamental la forma de la prótesis, aunque estén colocada profundamente, para el resultado final en el aumento y la forma glútea, ya que la forma anatómica y el tamaño de la mama y del glúteo no son ni siquiera parecidos. El disponer de una variedad de tamaños no justifica el uso de estas, ya que por otro lado utilizan volúmenes muy pequeños lo que a nuestro juicio merecería saber por parte de los autores si es debido al espacio submuscular que emplean. Por nuestra parte recomendamos la norma de no colocar implantes mamarios de ningún tipo en la región glútea. La resistencia de un implante glúteo es mayor dos a uno en relación a los implantes mamarios debido a la mayor cohesividad del gel de silicona, utilizando en las de glúteo (implantes glúteos: 300Kg/cm-’) e implantes mamarios 150 Kg/cm-’).
Por otro lado se menciona la no colocación de drenajes y recomiendan el uso de implantes de superficie lisa dada la difícil introducción de los de superficie rugosa. Por nuestra parte recomendamos utilizar drenajes con sistemas de succión en todos los caos, dada la naturaleza cruenta de esta cirugía debido al espacio muscular en que se están trabajando y la presencia de seromas como la complicación mis frecuente de esta cirugía, así como el uso de implantes de superficie rugosa en todos los casos, para disminuir el índice de contractura muscular. No se menciona en el articulo, si el paciente que presento secreción a través de la herida fue debido a una infección o a un seroma. Por otra parte felicitamos a los autores por presentar esta alternativa en el manejo quirúrgico de la región glútea.

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Contestación al Comentario de los Drs. Rafael Vergara, Hugo Amezeua

Dr. Jaime Planas

Agradecemos sinceramente los razonados comentarios que los Dres. Rafael Vergara y Hugo Amezcua hacen a nuestro trabajo. Sin embargo alguno de los conceptos vertidos nos parecen merecedores de controversia, por ejemplo prótesis de 300 o 350 cc no hubiesen sido aceptadas por nuestros pacientes. Solo en un caso utilizamos prótesis de 275 cc. Los resultados que acompañan al texto con prótesis mucho menores han satisfecho a ambas partes, pacientes y cirujanos. Naturalmente que esto puede variar según gustos o incluso según modas o etnias.
No conocemos ningún caso de explosión o rotura de prótesis mamaria al hacer las forzadas maniobras de romper una cápsula contracturada. Por otra parte el peso del cuerpo al sentarse recae sobre la región isquiática, no sobre la glútea donde se colocan las prótesis, de otra forma, las pacientes tendrán la incomoda sensación de sentarse sobre un material deslizante e inestable.
El plano submuscular ha resultado siempre, tanto en nuestros casos como en los que vimos realizar al Dr. Robles, con hemorragia prácticamente inexistente, motivo por el que no se colocaron drenajes. En el postoperatorio no se detectaron seromas ni hematomas. El único caso en que se abrió la herida, fue debido a dehiscencia de la sutura. La herida estaba cerrada al quinto día. Todos los pacientes empezaron a deambular al día siguiente de la operación. Ignoramos si el plano intramuscular que recomiendan es mis sangrante, en cuyo caso seria obligado colocar drenajes.
Como ya hemos dicho, la motivación de este trabajo es dar a conocer los buenos resultados y la rápida evolución de una técnica que en nuestro país se efectúa con poca frecuencia.

24 Jan 00 Salvaging the Exposed Mammary Prosthesis

Jaime Planas M.D., Arturo Carbonell, M.D., and Jordi Planas, M.D.

Barcelona, Spain

Abstract. The authors present a new approach to handling the problem of extrusion of mammary implants. The prothesis is removed and reintroduced in the same operation. Five cases are discussed.

Key words: Complications – Breast implants

One of the most feared complications of the mammary prosthesis is spontaneous perforation of the skin, leaving the implant exposed. Perforation of the skin over an implant may be caused by several factors such as infection (primary or secondary), hematoma, or seroma. These are usually cases that involve infection and thus end in extrusion of the implant.
Thin and poorly nourished skin (i.e., scars) is prone to produce clean and noninfected perforations. Most extrusions occur over the scar where the prosthesis was introduced (Fig. 1). Placing the implant under the skin too superficially with no tissue pad for protection is a contributing factor. Most perforations are a result of capsular contraction in which squeezing of the implant produces folds with projecting tips that erode the skin (Fig. 2). These tips are more dangerous when the cover of the prosthesis is made of thick material. In our experience inflatable prostheses have thicker and heavier covers.
According to the basic principles of surgery, an exposed foreign body should be removed as soon as possible to avoid further damage to the skin, since spontaneous closure will never take place with heavily damaged skin. In many cases the perforation remains dry and clean for a long time, even when it is in contact with nonsterile material (underwear) (Fig. 3). Because of capsular contracture the implant exerts pressure on the perforation thus sealing the borders of the wound and changing the open cavity into a closed one.

Treatment

Preventing the Perforation

Projecting tips from the implant or transparent scars call for opening the capsule to create more space or, when possible, adding more tissues between the implant and the skin for padding purposes.
Once the skin has already been perforated, the situation can still be saved. If the implant is in the prepectoral plane, the operation is extremely simple: Through an incision in the submammary sulcus and that is apart from the wound a new space is created behind the capsule in the retropectoral plane (Fig. 4A – C). An incision made in the capsule and through the perforation permits the removal of the implant, which then can be moved to a new position. The old cavity closes. The implant is protected by the posterior wall of the capsule and the pectoral muscle, and the perforation is left to close spontaneously (Fig. 4D).
The problem is more complex if the implant was placed in the rectropectoral plane. In this case, the posterior aspect of the capsule has adhered to the ribs and intercostal spaces. In one of our cases (Fig. 5) we were able to save, through meticulous undermining, a large enough piece of the posterior wall of the capsule to cover the orifice.

Fig. 1. Extrusion of a mammary prosthesis through the
surgical scar.

Fig. 2.Folded implant resulting from capsular contracture,
forming a projecting tip prone to perforate the skin.

Fig.3. Dry and clean four-month-old ulcer. The prosthesis was introduced 14 months previously.

Fig. 4. Case 1: (A) Large perforation of the skin over a prepectoral implant, three months after a capsulotomy was performed. (B,C) Through an incision in the submammary sulcus, a new pocket was created in the retropectoral space, and the prosthesis was transferred to the new cavity. The ulcer was left to close on its own. (D) Thc result 12 years later. The implant has been displaced because of new capsular contracturc but no other problems arosc.

Fig. 5. Case 2. (A) latrogenic scarred breasts due to mammary reduction in a 25-year-old patient made by a general surgeon. (B) Result after inclusion of an inflatable prosthesis and mimicking of the areola by a skin graft. (C) Giant perforation with extrusion of the implant. (D,E) Undermining of the posterior wall of the capsule and creation of a new cavity, where the implant was introduced. (F) Three weeks later the ulcer had nearly cIosed on its own. (G,H) Result 13 years later.

Fig. 6. Case 3: (A) Perforation of the skin over an implant; it was maintained over one year with no special protection taken by the patient to avoid contamination. (B) Creation of a new cavity behind the capsule. (C) A week after surgery the fistula covered by the posterior wall of the capsule closed spontaneously. (D) Result after 12 years.

Although it would be safer to use a new prosthesis, we have always introduced the same one after resterilizing it. Obviously this procedure should not be used in cases where there is infection.

Patient Summaries

Since 1975 we have treated five such cases. Four have been successful and one failed. In the latter case (case 5) the implant had to be removed two months later because of a new dehiscence. Today such a case would be considered an infected case because there was serious discharge at the time of the operation.
In one of the four successful cases, fibrous capsular contracture recurred, but the implant was maintained in .situ when the patient was last seen 12 years later (case 1, Fig. 4).

Case Reports

Case I

Three years after this patient (21 years old) had mammary prostheses implanted by us in the prepectoral plane, she developed bilateral fibrous capsular contracture. This was relieved by capsulotomies, leaving the implants in place. A hematoma was drained from the left breast on the same day. A week later she returned to her home in another city in normal condition.
Three months later she returned showing a big hole in the skin of the left breast through which the inaplant could he seen (Fig. 4A). Although the hole was large, the ulcer and the implant were clean, without secretions.
The following day (October 10, 1975). in order to speed up the procedure, the senior surgeon (J.P.) made the decision to reintroduce the prosthesis in the same stage. An incision v as made in the submammary sulcus and through it a new cavity was dug into the retropectoral space (Fig . 4B.C). The implant v as removed and transferred to the new, cavity. When the patient was last .seen, 12 years postoperative, the implant was displaced and hard due to a new capsular contracture, but there was no sign of intolerance (Fig. 4D).

Fig. 7. Case 4; (A) Perforation of the skin exposing the implant through the periareolar scar (B) The implant has been removed, and a new cavity is dissected behind the pectorails muscle. (C ) Introducing the prosthesis into the new cavity. The fistula was left to spontaneous cicatrization. (D) Result after five years.

Case 2

This case was the most dramatic. In September 1974 the 25-yer-old patient underwent a reduction mammaplasty by a general surgeon. The procedure ended in extensive necrosis of both breasts (Fig. 5A). The right breast lost the nipple-areola complex and the scar adhered to the deep tissues. Four years later she was admitted to our clinic for bilateral breast reconstruction. A two-stage procedure involving tissue replacement with thoracic flaps was proposed but rejected by the family, horrified by the scars already present in the chest of the patient. No other tissue replacement techniques (free flaps, TRAMP-flap. expanders) were in use at that time.
On June 7, 1978, the patient was operated on by us. Two inflatable prostheses were implanted, each filled with 150 cc of saline solution. The left one was placed subcutaneously because of local conditions, but the right one could be introduced under the pectoralis major. The postoperative course was uneventful, and the result was fairly good.
One and a half years later the patient insisted on having bigger breasts. On January 30, 1980, the small implants were replaced by inflatable 300-cc prostheses. The right areola was imitated by a round full-thickness skin graft. Again, the postoperative course was uneventful and the result was a great improvement (Fig. 5B).
One year later the right breast was red and tender. The symptoms receded by antibiotherapy, but two months later she appeared in our clinic with a big hole in the right breast, with the implant showing through (Fig. 5C). Once again skin replacement with a flap was advised but turned down so we decided to use this new approach, and she was operated on that same day.
On April 21, 1981, under general anesthesia, we removed the implant through an incision in the submammary sulcus. Since the prosthesis had been placed in the retropectoral plane, the capsule had adhered to the ribs and intercostal spaces. By meticulous undermining with the finger (Fig. 5D,E) the capsule was elevated to an extent sufficient to cover the orifice. More space was created and the implant was resterilized and deflated by removing 50 cc to avoid tension in the new space. The postoperative course was uneventful. One week later the wound was almost closed (Fig. 5F). The last exam was on September 25, 1994, thirteen years later (Fig. 5G,H).
Although the cosmetic result has lost quality, the implant has remained stable and trouble-free.

Case 3

Two years before our examination, this 33-year-old patient had a mammary augmentation with prostheses through the periareolar approach. The procedure had been done elsewhere. She explained that a hematoma that developed on left slde was drained but that after a short period she developed fibrous capsular contracture. Six months later another operation, probably with capsulatomy, was performed on the left breast. After one month a fistula began to drain. Although the drinage stopped after a short time, the fistula was still open ten months later. On October 27, 1982, she came to our clinic with a dry and clean orifice through which the implant could be seen (Fig. 6A). Two months elapsed before she returned for another consultation. The fistula was in the same condition.
We operated on her on December 20, 1982. We used the same approach. An incision in the submammary sulcus allowed us to create a new space behind the capsule (Fig. 6B). The prosthesis was removed through an incision made in the lower border of the capsule into the wound itself and was transferred to the new space. The fistula was left to close spontaneously (Fig. 6C). Twelve years later the patient continues to be in perfect condition (Fig. 6D).

Case 4

This 25-year-old patient was operated on elsewhere two years before presenting to us. Gel-filled mammary prostheses were implanted in the prepectoral space. A hematoma in the right side had been evacuated after a few days. Three months later the breast was very hard and five months after the operation she came to our clinic. In the periareolar scar there was an ulcer (Fig. 7A), through which the implant could be seen. The ulcer was dry and clean.
On August 9, 1989, the retromuscular plane was dissected through a submammary incision (Fig. 7B) and the prosthesis was removed. After resterilization the same implant was introduced into the new cavity (Fig. 7C). The postoperative course was uneventful. Figure 7D shows the result after five years.

Case 5

One year ago this 29-year-old patient was operated on for mammary hypoplasia. Gel-filled implants were placed. Four months later a fistula appeared in the submammary scar with some serohematic discharge.

Antibiotherapy was used, closing the fistula spontaneously shortly afterward. Two months later, the fistula was discharging again. A new treatment with antibiotics was given but some drainage still existed. She was erroneously submitted to surgery in this condition. The new cavity could not be clearly separated from the draining cavity, and two months later the implant had to be removed.

Discussion

According to the basic principles of surgery, a foreign body exposed through an ulcer of the skin should be removed immediately to avoid further damage to the skin and to the cavity containing the foreign body. After the removal of an exposed prosthesis, a long period of rest is required before a new implant can be reinserted. Cicatrization of the wound may take several weeks. Furthermore, the new implant cannot be introduced until the region is soft and any sign of inflammation has subsided. All this often takes a period of three to six months. The treatment necessitates two operations, a long period of discomfort to the patient and concern to the surgeon.
The treatment described in this article has saved time, a second operation, and expenses in four of our five cases. In all cases a preventive treatment with antibiotics was given over two weeks.

Conclusion

Because of the benefits of saving time, expenses, and discomfort to the patient, we believe that our procedure is to be recommended as a first option when the surgeon is faced with an exposed mammary prosthesis.

References

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24 Jan 97 Aesthetic Plastic Surgery

Jorge Planas, M.D., Emilia Migliano, M.D., Jorge Wagenfuhr, Jr., M.D., and Sebastian Castillo, M.D.
Barcelona, Spain

Abstract. The authors report their experience on the non surgical treatment of capsular contractures due to breast implant augmentation mammaplasty. External ultrasonic repeated applications have been applied to 24 patients after closed capsulotomy procedures in order to reduce the recurrency rateo The new ultrasonic device used was based on a 2-MHz generator with a timing adjustable power emission connected to eight transducers designed for breast anatomy. The authors report significant improvement of the closed capsulotomy technique demonstrating a persistent stability of the achieved results in 82% of the treated contractures, even in severe cases (Baker’s IV), after a minimum follow-up period of 12 months. Methods of application, technical features of the ultrasonic device, experimental charts, and results obtained on 34 breast implant capsular contractures are reported and discussed.

Key words: Ultrasonic treatment-Breast implant-Capsular contracture-Closed capsulotomy

Introduction
Capsular contracture around breast implants is a wellknown complication of augmentation marnmaplasty. The etiologic aspects of this multifactorial process are still unclear: the contracture can occur uni- or bilaterally, within weeks to years after surgery developing to various degrees of severity often asymmetrically [3,8,13].

The improvement of implant design, filling materials, and surface coatings has contributed to the reduction of the postsurgical contracture rate [4,5,9]. In the same way, technical variations of the surgical placement of the implants and several drug administration have been recommended for the prevention of fibrous capsule contracture [8,9,13]. Although significant results have been obtained, lowering the percentage of contracture, the risk still exists.

Presented in part at the annual meeting of the Spanish Society of Aesthetic Plastic Surgery. Barcelona, 27-30th April 1997 Correspondence to Dr. Jorge Planas, M.D., Clinica Planas, Pere de Montcada 16, 08034 Barcelona, Spain

When a fibrous capsular contracture becomes clinically evident, the closed capsulotomy is considered one of the most effective, nonsurgical treatment, especially if followed by repeated massages of the breast [1,8,12,13]. As reported by Baker [1,2] the closed compression technique can only fail in a few severe cases, but has a 33% of recurrency rate within 12 months. Posttreatment massages can, in fact, delay but not prevent a new fibrotic process of healing of the ruptured capsule.

External ultrasonic treatment has been proved to be effective on the biological mechanisms of wound healing and is actually used with significant results in disorders such as cellulitis, keloidal scarring, sclerodermia, Dupuytren’ s, and Peyronie’ s diseases or in posttraumatic and degenerative joint alterations [10,11,14,15].

Two years ago we started to apply the external ultrasonic treatment with a modified device and a new experimental protocol. We tested if ultrasonic irradiation would be effective even in the treatment of the most severe cases of breast implant capsular contracture preventing the recurrencies.

Materials and Methods
We have treated 24 patients (age ranging from 24 to 52 years, average 36.8) with a total amount of 34 contractured breast implants (14 unilateral and 10 bilateral) classified in various degrees of contractures according to the Baker’s scale as reported in Table 1. Eighteen patients have the implants positioned prepectorally, three patients

Table 1. Distribution of the contractures before treatment according to the Baker’s scale

Fig. 1. The ultrasonic device with eight transducers used for the treatment.
retropectorally, two patients were postmastectomy reconstructions with implants, and the placement of the prosthesis is unknown in one patient.

From the 34 prosthesis, 23 were silicone gel, four soja oil, and seven unknown. The contractures have developed within 22 weeks to 4 years with an average of 6 months after the surgical augmentation procedure.

All the contractured breasts have undergone a primary closed capsulotomy according to the manual compression technique reported by Baker et al. in 1976 [1]. In three cases, with severe contracture (IV degree), the closed capsulotomy was unsuccessful; however, after a single ultrasonic session, the capsulotomy was effective. We have used an ultrasonic device applied before for multipurpose superficial soft-tissue treatment (cellulitis, keloidal scarring).

We have set this appliance to reach deep layers of fibrotic tissues providing it with a 2-MHz generator. The ultrasonic device was connected to eight transducers for the ultrasonic emission with an adjustable power per outlet varying from 1 to 15 W to produce a maximum power density of 3W/cm2 (Fig. 1). On each breast were applied four transducers oriented toward the capsule and fixed on a special designed bra (Fig. 2).

The ultrasonic device could be set in continuous or pulsed emission way. In any case, once the values of power emission per outlet and of total ultrasonic energy to produce have been set, the appliance ca1culated automatically the duration of the cycle needed to distribute it to the transducers. In pul sed position the emission cycle is up to five times longer, in order to minimize the overheating effect of ultrasonic energy on biological tissues. By administering the same total amount of ultrasonic energy, we have used initially either continuous or pul sed emission. The latter has been preferred for further experimentation because it produced better clinical results in terms of mammary softening and did not cause unpleasant overheating feeling to the patients. The setting ofthe ultrasonic device used were 15 Watts ofpower per outlet at any cycle with a power density at any trans
Capsular Contractures

Fig. 2. A 30-year-old patient with bilateral breast capsular contracture treated with the extemal ultrasonic device.

ducer of 600 mW/cm2. We have varied the number of cycles of ultrasonic applications per session in respect of the severity of the contracture and the number of ultrasonic sessions considering the clinical response. The ultrasonic treatment session has been scheduled two times a week until a good and stable result has been obtained. This required sessions of average 5.27 with 15-36 cycles of ultrasonic application for each session.

Results
The results obtained applying this technique, with repeated applications of ultrasonic energies at the average follow-up of 12 months are reported in Tables 2 and 3. We did not have any kind of complication concerning either the capsulotomy or the ultrasonic administration. The patients referred, after the ultrasonic session, subjective softening of the breast without any unpleasant over-heating feeling. In three cases (Baker’s IV), the closed compression capsulotomy had been effective only after one session of the ultrasonic treatment.

Discussion
The most comprehensive long-term report regarding the results of closed-compression capsulotomy has been published by Little and Baker in 1980 [12]. They have reported on a wide sample of patients where the higher recurrency rate of posttreatment capsular contracture can be detected within 6 months and where the overall recurrencies at 12 months can be stated at least at 33%. Only the 67% of the treated patients, regardless of the pretreatment severity of the contracture have obtained a good and long-lasting result. In our series, even if with a smaller sample of patients, we have obtained an overall 82.27% of patients free of clinical signs of capsular contracture at the 12 months follow-up (see Table 3). Moreover, these dates have to be confirmed considering the severity of the treated contractures. In the Baker’ s report, we can ca1culate that the more severe cases (III and IV

Table 2. Pre- and posttreatment distribution of the contractures according to the Baker’ s scale, with the percentage of improvement for each degree

degree) were about 62%, and this percentage is rea11y lower with respect to that of our series (97%, see Table 1).

The analysis after 1 year offo11ow-up (see Table 2 and 3) demonstrate obviously that patients with severe contracture have les s stability of the results but even in IV degree sample, the percentage of asymptomatic patients is over 72%. The administration of external ultrasonic energy has been proved to be effective in the modulation of fibrous tissue healing processes. Ultrasound, in spite of microwaves can reach deep layers of tissues with higher energy easier. They usua11y produce three kind of effects on the biological tissues: mechanical, thermical, and biochemical. The last two are secondary to the first but at the used levels of energy, they are the most useful for the modulation of biological processes. The thermical effect increases the speed of ce11ular metabolism and has been proven to stimulate the fibroblast activation and the wound healing [10,14]. In continuous emission, the thermical effect can be so high as to produce protein denaturation and burns. We have preferred the pul sed emission to avoid this kind of complication and because this type of administration produces the best results in terms of biological and physiologic processes modulation [7,10]. These beneficial effects have been related to tissular blood flow and oxygenation increase, release of inflammation ce11ular mediators, increase of fibrolytic processes with a higher turnover of co11agen proteins [6,10,15]. It is we11 known that the effects of the external ultrasonic administrations are maximized at the interface
between two layers of tissues with different characteristics of acoustic impedance. The contracted fibrous capsule and the mammary implant surface are a we11-defined acoustic interface. Moreover, a recent report by Lelesne [11] has demonstrated that there is a high rate of silicone
droplets enclosed in the capsular tissues. In our opinion, a11 these events can significantly contribute to change the implant capsular structure improving tissular metabolism and preventing its fibrotic contracture.
Conclusions

The results obtained with this work can confirm the clinical evidence of capsular softening and an easier closed capsulotomy, which can be achieved after the external ultrasonic treatment. We believe that this kind of application can be useful either for the treatment of mammary

Table 3. Percentage of improvement after treatment with 1 year follow-up

implant fibrotic contractures or for the prevention of postcapsulotomy recurrencies. Furthermore, the external ultrasonic treatment has proved to be easy to apply, we11 accepted by the patient, cost-effective, and free of significant complications.
Acknowledgment. We are grateful to Prof. J.R. Zaragoza and Dr. F. Govoni for their help and cooperation. The ultrasonic device, named Capsulotomus, has been developed by Mediform, Spain.

References

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24 Jan 95 Advances in Plastic and Reconstructive Surgery

Combined Technique of Superficial Liposuction With Ultrasonic Liposculpture

JORDI PLANAS, M.D.
Clínica Planas, Barcelona, Spain
CARLOS DEL CACHO, M.D.
Clínica Planas, Barcelona, Spain
JOAQUIN SUNOL, M.D.
Clínica Planas, Barcelona, Spain

Experience is rapidly accumulating with a technique of lipodystrophy treatment that combines two of the most recently described procedures in aesthetic surgery: liposuction (extraction of fat tissue with a cannula and a vacuum pump) and ultrasound liposculpturing (ultrasound stimulation of fat tissue previously infiltrated with a large quantity of fluid to selectively destroy fat tissue and subsequent removal of the liquid component).
The physical principles of both techniques complement each other very well. Therefore when using them together in the combined technique, the range of indications increases, and the results are better. The combined technique is based on three steps:

1. Tumescent infiltration of Dr. Zocchi’s solution into superficial layers
2. Ultrasound liposculpturing of superficial layers with emphasis on treating the inner surface of the dermis
3. Liposuction of superficial layers to deep layers according to Dr. Gasperoni’s principles and to Dr. Gasparotti’s method

Up to now we had only one choice for treating lipodystrophy: liposuction. This method allows us to attain good results in indicated cases.
While still preserving the original principle of physics in the extraction of fat tissue by suctioning with a round-ended cannula, new technical variations have appeared. The latest one, Gasparotti’s superficial liposuction, allowed the indications for its use to be increased and improved results.’ ’ ’ Recently a new technique based on a totally different principle of physics has been described for treating similar deformities. Zocchi’s ultrasound liposculpturing uses ultrasound stimulation of fat tissue previously infiltrated with a large amount of fluid. A cavitation phenomenon produced by the ultrasound waves liquefies the adipocytes. The liquid portion of the fat is eliminated through the incisions made to in- sert the probe, but a residue consisting of cellular membranes, intercellular substance, and connective filaments extremely rich in autologous collagen remains inside. Stimulation of the inner surface of the dermis with ultrasound energy by scraping backward with the probe will increase skin retraction and produce a better adaptation to its new contour.

TECHNIQUE
Once the preoperative tests have been completed (blood analysis, radiographs, electrocardiograph, and photographs), the type of anesthesia to use (general or regional) depends on the size of the area to be treated. The areas to be treated are marked with the patient standing up, and any asymmetries are noted.
In the operating room after the patient has been anesthetized, the operative field is prepared and the patient positioned accordingly (lateral position for trochanteric lipodystrophies and supine for the abdomen and the inner aspect of the thighs). Antibiotic prophylaxis may be started at this point. We then proceed to infiltrate the area to be treated with Zocchi’s solution:

• Epinephrine, 1 mg (1 mL of a 1: 1,000 solution of epinephrine]
• Normal saline, 500 mL of a 9% NaC1 solution
• Distilled water, 500 mL
• Chondroitinsulfatase, 1,000 turbility-reducing units (TRU) in ZO mL

FIGURE 1. Tumescent infiltration of Dr. Zocchi’s solution with an automatic Klein injection pump.

FIGURE 2.

Skin protector employed by the author: comparison between the special Teflon skin protector and the 2-mL angular-cut syringe protector used until now. The smaller diameter of the Teflon protector a11ows the use of a smaller incision.
When only sedation is used, 50 mL of 1% lidocaine and 12.5 mEq of sodium bicarbonate must be added.
The solution is infiltrated with an automatic Klein Injection Pump through the incisions that will be used later for introduction of the probe and the cannula (Fig 1). Sufficient amount of solution must be infiltrated to create a tumescent field.

FIGURE 3.
Dr. Zocchi’s ultrasound equipment employed in the treatment of the super6cial layers and for stimulation of the inner surface of the dermis.

FIGURE 4.
The thickness of the cutaneous-adipose flap achieved by superficial liposuction according to Dr. Gasparotti’s method can be appreciated.

A special Teflon skin protector is introduced inside the incisions and fixed at the dermis with two 2-0 silk stitches. This protector prevents any possible damage to the skin from the ultrasound probe (Fig 2).
A titanium probe connected to an ultrasonic generator designed by Dr. Zocchi is used to treat the superficial layers, with special attention paid to treating the inner surface of the dermis by direct contact with the probe to obtain strong skin retraction (Fig 3). The power employed should not exceed 45 W. The next step involves the introduction of a 3-mm, two-hold cannula to suction the oil produced by ultrasound stimulation and the fat tissue of the subsequent layers, with the depth of liposuction increased until a homogeneous thickness and an ideal proportion with the rest of the body’s contour is achieved (according to the superficial liposuction of Dr. Gasparotti’s method).
Finally, the incisions are sutured with 7-0 silk stitches, and hypoallergic tape is methodically placed over the treated area to help in reshaping and readaptation of the skin, For reinforcement, the patient wears a double elastic garment. In cases where the inner aspect of the thighs, knees, and abdomen are treated, the hypoallergic tape is replaced by Reston sheets.
The patient remains hospitalized overnight, and antibiotic prophylaxis is dispensed for the following 5 days. After 1 week, the stitches, hypoallergic tape, and Reston sheets are removed. The patient continues to wear the elastic garment for another month, Ferroprotein therapy is prescribed for the next month.

CONCLUSIONS
The combined technique (superficial liposuction with ultrasound liposculpturing) incorporates the advantages of both techniques, enlarges the indications for cosmetic surgery, and allows the treatment of particularly difficult cases that would not have been attempted before. Better skin retraction is ensured by using the ultrasound effect to biologically stimulate the inner surface of the dermis and cause a multiple microscarring retractile effect and by the ease in contour reshaping al- lowed by the thin cutaneous-adipose flap provided by the superficial liposuction (Fig 4).

A smooth, regular skin surface as well as an irnprovement in the orange skin-like irregularities of cellulite are obtained through careful uriss crossed microtunneling by superficial liposuction and through destruction of the fibrous cellulitic septa by the ultrasound energy. Figures 5 and 6 show results of the combined technique. The combined technique allows the scar of the inner thigh incision to be hidden at the inguinal fold because it does not require a continuous postoperative drain as would be needed if the ultrasound technique were used by itself.

FIGURE 5.
A and C, a very flaccid-skinned 47-year-old patient before treatment. B and D, result after 3 months. Note the improvement in skin quality and body contour.

FIGURE 6.

A and C, front and back view of a 31-year-old patient with a noticeable gluteus sag before treatment. B and D, result 2 months after treatment (hips, flanks, inner aspect of the thighs, and knees).

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18. Gasparotti M: Superficial liposuction for flaccid skin patients. Presented at the International Symposium on Recent Advances in Plastic Surgery, Sao Paulo, Brazil, March 28 – 30, 1990, p 443. 19. Gasparotti M: Superficial liposuction: A new application of the technique for aged and flaccid skin. Aesthetic Plast Surg 1992; 16:141 – 153.
20. Zocchi M: La liposculpture aux ultra-sons. Actes du Congres d’hiver de la Societe Vrangaise de Chirurgie Esthetique, Paris, Nov 1990
21. Zocchi M: Liposcultura Ultrasonica. Torino, Italy, Edizioni Scienti6che Cor- tina, 1992. 22. Zocchi M: Ultrasonic liposculpturing. Aesthetic Plast Surg 1992; 16: 287 – 298.
23. Baker ML, Dalrymple GV: Biological effects of diagnostic ultrasound. Badi- ology 1978; 126:479.
24. Bartoletti CA, Ceccarelli M: A proposito dell’utilizzo degli ultrasuoni a 3 MHz nell’ambito dei trattamenti dell’adiposita localizzata. Med Estet Ann 1990; 14.
25. Klein JA: The tumescent technique for liposuction surgery. Am J Cosmet Surg 1987; 4:263 – 267.

Editor’s Comment

Lipoplasty, during its meteoric rise to the number one position among aesthetic procedures, has seen many modifications and refinements. Now Dr. Zocchi has introduced and popularized a new modality for body con- touring in which liposuction is replaced by ultrasonic destruction of fat cells. The liquid fat is removed by using low negative pressure and external expression with a special remodeling instrument. It is an intriguing concept that has captured the imagination of aesthetic surgeons around the world. His illustrations indicate that he has been quite successful in achieving improvement in the patients shown.
Ultrasonic liposculpturing has not yet been introduced into the United States, largely because the instrumentation described is not yet approved by the U.S. Food and Drug Administration. While clinical activity is thus restricted, there are some questions about the technique and its rationale that would be appropriate for investigation to substantiate the theories presented here. For example, it would be desirable to show experimentally that the action of the ultrasound is as highly selective for the lipocytes as the author describes. There is no reason to doubt the ob- servation that the oily drainage in the low-negative pressure suction phase of treatment is predominantly from destroyed fat cells, but do we really know that there is no significant physical effect on the cytoplasm of other cells7 The author seems to postulate that the infiltrated hypo- tonic solution not only dissects between the fat cells but is also trans- ferred osmotically to an intracellular location. But in most situations in the living organism, electrolyte concentrations would be expected to equilibrate much more rapidly in the extracellular space than across healthy metabolizing cell membranes, and there is no obvious reason why intracellular equilibration should occur preferentially in the lipocytes.
The ultrasonic energy generates heat, which the author has not found to be a problem once he began to protect the skin at the sites where the probe is introduced. However, in the lifting procedure there is danger of a dermal burn if the ultrasound energy is applied superBcially for too long a time, and the procedure may produce hyperemia. Indeed, one wonders whether the lifting effect is secondary to healing of the dermis after intentional thermal injury. It would be interesting to examine the histologic effects of the treatment on both fat and the tissues that do not seem to be affected clinically.
Also, it would be interesting to experimentally explore whether physicochemical effects such as the formation of free radicals and the denaturation of cell membranes can be demonstrated in vivo and whether they are limited to the fat cells. The manual remodeling technique is an interesting innovation, but the concept of molding the detritus of the lysed cells is new and would bear investigation. One would hope that a scientist with Dr. Zocchi s background will continue his work to answer some of these questions that others may not be equipped to handle.
The combined technique described by Dr. Planas in his comments adds still another dimension to the practice of body sculpture. Few data are presented regarding this modification, although it sounds rational enough so long as we can be reassured about the remaining questions in regard to the ultrasound itself. Indications for this approach will need to be worked out in relation to each of the component techniques alone. It is easy to see how an intriguing technique like this one, whether or not combined with liposuction, can be widely adopted in a wave of enthusiasm. It has caused considerable excitement at international conferences. With the recognition that Dr. Zocchi has shown us some good results and has pioneered a novel concept, perhaps the reader would do well to remember that the indications and pitfalls have not yet been fully delineated.

Robert W. Parsons, M.D.

24 Jan 92 THE USK OF METHYL MKTHACRYLATE TO REPAIR SKULL DEFECTS

l992 Elsevier Science Publishers B.V. All rights reserved
Plastic Surgery 1992. Vol. II. U.T. Hinderer, editor

THE USK OF METHYL MKTHACRYLATE TO REPAIR SKULL DEFECTS

Jaime Planas, Arturo Carbonell and Jordi Planas
Barcelona, Spain

Introduction
Since ancient times different materials have been recommended for closing skull defects. Silver, aluminum, and gold tarnish and corrode body tissues. Stainless steel and vitalium are well accepted but require two surgical steps, as a mould of the necked defect has to be taken before fixation of the plate to the defect. Tantalum can be molded and fitted in one stage, but as other metals it is opaque to X-rays. This prevents further explorations.
To overcome these disadvantages Gurdjian and Brown described in 1943 [1] the use of plates of methyll methacrylate.

Material and Methods
During the last 30 yr, the senior surgeon has performed 31 posttraumatic cranioplasties. The first three of them were covered with tantalum plates. Due to the impossibility to perform postoperative X-ray explorations, plates of methyl methacrylate were used in the last 28 cases.
General anesthesia was used in all cases. The skull has been exposed in most of the cases through the old scar, usually situated over the defect.
Methyl methacrylate is a material easy to find in the market, transparent to X-rays, economical and easily molded over a flame of a Bunsen burner.
We recommend the use of methyl methacrylate plates of 11/2 or 2 mm thickness. The plate is curved and cut when softened over a flame of a Bunsen burner. The plate is fixed to the skull by stainless steel wires. The holes in the plate are easily made using a very hot straight needle. Drains were used only in one case.

Results
Results in all of the 31 cranioplasties have been always good with no morbidity. The only case where a suction drain was used was in a very difficult case in which the duramater was torn off in several places, some cerebrospinal fluid was aspirated by the suction drainage, and it was immediately retired and a pressure dressing applied. No further consequences derived from this. In two other cases a hematorna was aspirated by puntion, also with no consequences. A pressure dressing was applied and antibiotic profilaxis was established in all cases.

Fig. 1.

Fig. 2.

Comments
Our experience has shown that any size of defect can be covered with acrylic plates. The potential space (dead space) between the plate and the meninges has not given problems in any of the cases, being in some cases of several centimeters. Probably the cephalic mass is expanded or the cavity filled with fibrous tissues, as the human body does not accept empty spaces.

References

1. Gurjian ES and Brown JC (1943) Impression technique for reconstruction of large skull defects. Surgery 14: 876.
2. Rubin LR (1983) Biomaterials in reconstructive surgery. C.V. Mosby Co., St. Louis.